脱机困难的原因及处理措施

我们使用呼吸机的最初目的是使呼吸肌肉得到休息，但呼吸肌休息也是一把“双刃剑”,过度的休息会让人懒惰，呼吸肌也不例外，它可能会出现废用性萎缩，丧失肌力和耐力，导致脱机失败。

作者：华武星

来源：医学界呼吸频道

不管是在RICU、ICU还是CCU等，多少都会有一部分患者面临脱机失败的尴尬境地，脱机失败不是单一因素造成的，它与通气需求与神经、心血管、呼吸系统功能之间的不平衡都有关系。其中最为关键的因素是呼吸肌！我们使用呼吸机的最初目的是使呼吸肌肉得到休息，但呼吸肌休息也是一把“双刃剑”,过度的休息会让人懒惰，呼吸肌也不例外，它可能会出现废用性萎缩，丧失肌力和耐力，导致脱机失败。

一、脱机困难的临床表现

主要是呼吸困难、浅快呼吸、心率加快、血压升高、意识改变等。

二、脱机困难的因素

影响患者脱机的因素很多，主要包括以下几个方面。

导致呼吸肌功能不全的因素或原发病未解除：包括中枢系统疾病、神经肌肉系统疾病等。脑外伤、肿瘤、手术、中风等，都可损伤脑干的呼吸中枢，可能呼吸节律不规则或呼吸减弱，甚至停止。有时候这些因素可能无法彻底消除，患者将面临脱机困难或根本脱不了呼吸机。而由神经肌肉系统疾病所致的脱机困难也很多，但在呼吸科很少见，比如脊柱外伤或肿瘤导致高位截瘫，造成呼吸肌运动障碍，患者在呼吸机的支持下还好，一旦脱离呼吸机，可能危在旦夕。

呼吸肌疲劳和衰弱：长期卧床和缺乏应有的功能锻炼，所有肌肉废用性萎缩，包括呼吸肌；还有肺部各种感染导致的分泌物排除不畅，呼吸道阻力增加、支气管痉挛都可能导致呼吸肌做功增加，慢性肺功能不全（最常见的比如慢阻肺患者）也会引起呼吸做功增加进而引起呼吸肌疲劳和衰弱。

此外，营养不良也是造成呼吸肌衰弱的原因之一，所以对这些病人应加强营养免疫支持治疗，有时这可关系成败。一个连咳嗽都没有力气的患者，几乎不可能脱机，即使脱机了也是暂时的，还是会反复上机。有人说可以用纤维支气管镜帮助患者吸痰，但那样只能吸出位于隆突水平上下的痰，不可能吸出段或段以下支气管或肺单元的痰，这些部位的痰只能依靠患者主动咳嗽，别无他法。痰一旦积聚，肺部感染不可避免，脱机则更加困难。

心血管功能状态：心功能不全和休克时，心排出量降低，氧输送减少，从而降低呼吸肌的血供和氧供量，导致呼吸肌做功能力下降。通俗地讲，呼吸肌自己都吃不饱，怎么为人民服务？此外，左心衰、肺水肿引起肺顺应性降低、气道阻力增加，也可导致呼吸功明显增加，从而影响脱机。

心理问题：这是导致脱机失败的最主要的非心肺性因素。人之常情，本来有呼吸机的帮助呼吸很顺畅，一下子脱机了，换了谁也会紧张，所以在准备撤机时要做好充分准备，包括心理准备。

此外，社会、家庭和经济状况也会影响脱机。

三、脱机困难的处理

脱机失败后只能重新上机。而脱机困难的处理比较复杂，有时候需要花费大量精力去应付，却也未必能得偿所愿。为预防发生脱机失败，应尽早做好以下几个方面工作。

尽早进行脱机训练：可以通过改变通气模式、逐渐降低呼吸机支持水平，改善心肺功能与营养状态，加强肢体与肌肉功能锻炼，加强患者的咳嗽、排痰能力，这都是非常关键的因素。比如适当使用具有代谢合成作用的激素（比如生长激素等），加强肌肉的力量。切记，避免长时间应用呼吸机！有专家讲过：患者一上机，我们就要开始寻求脱机的机会。

积极寻找和治疗原发病：应当更多地关注可治疗的临床因素，而不仅仅是停留在对呼吸机参数的调节上。很多脱机困难的患者，可能其原发病尚未彻底解决。比如肺部感染尚未满意控制，心功能情况不乐观，营养状况比较差等都会影响脱机。

做好患者的思想工作：因为患者的心理负担也是脱机困难的因素之一。

应当有步骤地实施脱机策略：先判断患者是否符合呼吸机撤离指征（比如导致呼吸衰竭的原发病因是否解除了，通气能力与氧合状况如何，咳嗽和主动排痰能力是否足够等），做好脱机前准备等。

尽管心肺是脱机失败的最常见原因，但其他因素包括电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良、贫血、心理因素也可能导致脱机失败。总之，脱机失败后，我们要努力寻找可能的原因并进行相应的纠正，再进行筛查试验及自主呼吸试验，直至脱机成功。