诸方受温肾宣痹汤治疗痹证医案

【组成】明天麻、制狗脊、淡附片各10g，北细辛6g，川桂枝、广木香、泽泻各10g，白茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术、生甘草各10g。

【功效主治】温经通阳，除痹止痛。用于骨伤科多种疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等【方解】上述疾病均属于祖国医学痹证范围。好发于中老年人，多病程缠绵。虽病因不同，症状各异，然审证求因，乃因虚受邪而致，本质为本虚标实。《古今医鉴》：“痹因无精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，搏于经脉，留于关节或内注筋骨所致。”《医宗必读》：“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”诸老认为这些疾病病虽异而病机同，为肾阳不足，风寒湿邪侵袭而致。.因而治法一理，可异病同治，重在温补肝肾。温肾宣痹汤主要作用是温经通阳，除痹止痛，用于肾阳素虚，风寒痹着，病程绵长，本虚标实之证。以附片、桂枝益肾助阳，宣痹散寒，温经通络为主药；伍以狗脊、天麻、细辛祛风散寒湿；白术、茯苓、薏苡仁、泽泻渗湿宣痹，燥湿益气；佐木香以疏通气机，宽中健运；甘草缓急止痛，调和诸药。

该方重用温补之剂，如附子、细辛、狗脊、桂枝等，充分体现诸老治疗痹证重在温补的理念。张景岳云：“唯高明见道之士，常以阳衰根本为忧”。诸老认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动。附子味大辛，性大热，气雄烈，有毒，走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆、温肾暖脾、逐寒止痛、驱风除湿之功。张元素称：附子与白术为伍，乃除寒湿之圣药。《本草汇言》云：“附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”因其大辛大热，气雄烈，有毒，自古至今有很多医师不敢用，诸老认为只要临床辨证准确，用之得当，效如桴鼓。经炮制加工成淡附片，其毒力也减轻。桂枝辛温，其性通达，助阳通气，宣痹兼以通络。细辛味辛性温，入肺、肾经，具有祛风散寒止痛、温肺化饮宣窍等功效，以北细辛质量为好。《本经》载其主治：“百节拘挛，风湿痹痛，死肌…….”《本草别说》与《证类本草》都提出“细辛不过钱”之说。此乃指散剂，用于汤剂可加量。狗脊药性平和，补肾气益血除湿，补而不滞，一切骨关节之疾，得此药则机关自强而俯仰亦利。天麻治关节痹痛，尚能提高睡眠质量，减轻病痛。《本草纲目》中述之“主诸风痹，久服益气，轻身长年。”为防温补太过，用白术、茯苓、薏苡仁调和。

【验案】颈椎病朱某，男，66岁。2004年10月19日首诊。诉右前臂麻木3月，麻木延及右拇指，右侧卧位时右拇指麻木明显，遇寒加重。未曾治疗。查：颈部压痛不显，右前臂皮肤感觉无明显减退，臂丛神经牵拉试验：右(十)。X线片：颈椎轻度骨质增生。诊断为颈椎病。以温肾宣痹汤加露蜂房、地龙各10g。内服7剂后麻木好转，继服7剂皆缓解。

按：颈椎病内在因素乃正气不足、肝肾亏虚，外邪风寒湿乘虚而入，导致气血瘀滞，造成经脉气血阻塞不畅而发病。该病多因于劳损，往往为持久工作，不注意劳逸结合所致，因而伤及阳气。本病分型或有风寒入络型，或有肝阳上扰型，或有气滞血瘀型，或有脾肾两亏型。均可以温肾宜痹汤加减用药。风寒入络型，酌加葛根；肝阳上扰型，酌加白蒺藜、杭白菊、牛蒡子、青防风；脾肾两虚型，酌加淡肉苁蓉、功劳叶、黄芪；气滞血瘀型，酌加鸡血藤、丹参、泽兰、川芎、全当归、益母草等。

腰椎间盘突出症徐某，女，40岁。2004年7月16日首诊。诉腰痛伴右下肢痛5年，劳累、受凉后加重，休息后好转。不能弯腰，痛处喜暖怕寒。经理疗、推拿、针灸等法治疗，效果不显。查：脊柱腰部生理弧度消失，向左侧弯。腰部活动受限，腰4、5棘突右侧压痛，右小腿外侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验：左90°、右60°，加强试验：左(一)，右(十)。CT片示：腰4~5椎间盘突出，压迫硬膜囊。诊断为腰椎间盘突出症。以温肾宣痹汤加川杜仲10g内服，以此方加减服用21剂后缓解。按：慢性腰腿痛，如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、梨状肌综合征等，好发于中老年人，病因不同，症状却相似，或见气滞血瘀型、或见寒湿阻络型、或见肝肾两虚型、或见痰瘀交阻型等，审证求因，病体脏气虚损，营卫不足，筋肉弛弱为其本，因虚受邪，风寒痹阻，络脉不通为其标。气滞血瘀型酌加制香附、炙乳积香、广郁金等；寒湿阻络型酌加独活、伸筋草等；肝肾两虚型酌加山茱萸等；痰瘀交阻型酌加陈皮、法半夏等。

膝关节性关节炎曹某，女，55岁。2004年7月13日首诊。诉右膝疼痛2个月，劳累后、受凉后加重，下楼时疼痛尤其明显。痛处喜暖怕寒。服用消炎止痛药效不显。查：右膝内侧微肿胀，压痛明显，关节活动可，浮髌试验(一)。X线片示：膝关节骨质增生，关节间隙狭窄不显。诊断为膝关节骨性关节炎。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服，嘱之注意休息。服用14剂后缓解。

按：骨性关节炎的发生多为中老年人，肝肾渐亏，筋骨懈惰；筋失血养，无以柔韧；骨失髓养，无以强壮。终致筋不束骨，关节失去滑利，脉络失和，而为诸症。此乃本病的内在因素。在此认识的基础上，诸方受教授将本病分为寒湿痹阻与痰瘀互结2型。痰瘀互结型，酌加制南星、地龙等蠲痛除痹；寒湿痹阻型，酌加川牛膝、雷公藤等。

痹证於某，男，33岁。1998年3月24日首诊。诉背部、二肘、二膝酸痛3个月，下蹲后不易站立，各关节活动可，劳累后、受凉后加重，痛处喜暖怕寒，查类风湿因子阴性。常服正清风痛宁效果不显。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服14剂后症状明显好转。但背部、二肘、二膝酸痛仍时有发作。以温肾宣痹汤加葛根12g内服。上两方交替服用约半年后治愈，症状消失。2003年9月2日左膝又感下蹲不易站立，检：左膝无明显肿胀或压痛，伸屈活动可。以温肾宣痹汤加用牛膝10g内服后缓解。按：有患者周身许多关节疼痛，原因不明，实验室检查及体检缺少阳性指标。其内在因素。素体阳虚或肝肾亏虚，外感风寒湿邪，乘虚侵袭，痹阻筋络而发病。诸老常用温肾宣痹汤治疗，有时酌加雷公藤、青风藤等。

【方源】魏成建.诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅.辽宁中医杂志，2006，33(6)：744。