『名医经验』叶天士治咳经验管窥
叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生。天士“贯彻古今医术”，后人称其为“仲景、元化一流人也”。其对整个中国的医学史，贡献巨大。笔者就叶天士治疗咳嗽一病，略作管窥。
治则治法
咳嗽一症，古代认为有所区别，近代则合为一症。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。陈修园更明确地指出：“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”《活法机要》日：“咳谓无痰而有声，肺气不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而生痰也。咳嗽是有声有痰，因伤肺气，复动脾湿也。”咳嗽是肺病之证，然而他脏之病皆能涉肺而致咳嗽。但是，咳嗽一症总的说来不出外感与内伤二大类。外感之邪多有余，内伤之病多不足；外感易治，内伤难愈；外感仅祛邪之数法而已，内伤分五脏六腑之异，治法众而复杂。
1治疗外感咳嗽
风寒咳嗽，法宜和之，治以辛温。叶氏常用桂枝汤加减来治疗外感寒邪所致的咳嗽。如《临证指南医案》中“寒伤卫阳，咳痰。桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大枣”；“寒热咳嗽，当以辛温治之，桂枝汤去芍，加杏仁”。二者兼是由于外感寒邪所致的咳嗽，治疗时用桂枝汤辛温解表散寒，加用杏仁肃肺降气止咳；所以去芍药，可能是嫌其阴柔恋邪之故，加用薏苡仁，当是兼夹湿邪之因。其次，对于“寒包火”之证，则用麻杏石甘汤治之，麻黄、杏仁宣肃肺气，石膏辛寒清散肺热，共奏奇效。
风温咳嗽，开其上焦，肃其肺卫。叶氏认为：“风温肺病，治在上焦。”风温之邪上侵，最常见的症状是咳嗽，痰黄，或兼头胀，发热，咽喉不利，甚者失音，咽痛，舌红，脉数。皆因“温邪上侵肺气不清故耳”。叶氏清上焦用“辛甘凉润剂”，选用杏仁、川贝母、马兜铃、鲜枇杷叶、沙参、薄荷、连翘、桑叶等。叶氏治上焦常用所谓“微苦微辛”之法。盖大苦则伤肺而走下，故取微苦，以其味轻上行而不伤肺气；大辛则过于香散耗气，不利于“扶体”祛邪，故取微辛为宜。总结叶氏治疗特点是：若以下焦为出路者，则用药宜重；以上焦为出路者，则用药宜轻；三焦均理者，则用分消法。
燥邪咳嗽，宣上凉润，标本兼治。叶氏以润燥为主，或配以甘寒清热、益气养津之品。并提出“上燥治气，下燥治血”的理论，已成为后世治疗燥病的分水法则。认为“秋令感伤，恰值夏日发泄之后；温自上受，燥自上伤，均是肺气受病，当以辛甘凉润之方”。此即师法《素问》“燥者濡之”的原则。出现干咳、喉痒、咽燥、少痰或无痰、舌干等症状。先生善用宣上凉润，用桑叶宣肺润燥为主，象贝母止咳化痰，枇杷叶、杏仁味苦以泻肺气，兼润太阴，桔梗苦心利滞，冬瓜仁濡枯养肺。此为单纯燥邪上侵之证。若伴有痰饮，患者脉搏沉弦，气逆而咳，中焦痞闷，则当先以辛凉清泄之剂，解除上燥，用沙参、杏仁诸味，再配以橘红、瓜蒌皮、郁金之属，化痰理气，标本兼治。
2治疗内伤咳嗽
中焦脾胃咳嗽，咳久不愈，培土生金。肺为贮痰之器，脾胃为生痰之源。胃气不和，痰气上逆，痰浊阻于清道，肺失肃降。证见咳嗽而呕逆，《内经》称此谓“胃咳”。叶氏遇此症，以旋复花、代赫石、人参、半夏、橘红、苏子、干姜、桑白皮、杏仁、桔梗等药治之，和降肺胃、化痰浊，其旨在于祛邪，以顺下行之性。若外感引起者，治疗首先重肺重表，胃次之，若无外感之邪，则多由痰浊作祟，其邪由胃达肺，治疗当重胃，肺次之。叶氏治内伤咳之肺胃不和累及于脾土，虚象显露，渐见咳而声怯、气逆作呛、纳呆、形瘦乏力、易汗等证，此俗称“子病及母”也。凡属此症，治肺必无效，咳必不能止。叶氏指出当宜养肺胃。其曰胃者，实则指脾。若见脾胃气虚者，投人参、炙甘草、粳米、南枣健脾益气，若见脾胃阴乏者，主以玉竹、麦冬，沙参、扁豆、人参、莲子等甘淡之剂滋养脾胃之阴。肝性咳嗽，开泄郁热，平肝降肺。咳喘病从肝论治肇始于《素问》。书中载“有所坠恐，喘出于肝”。天士认为肺为华盖，五行属金；肝居其下，五行为木；肺气从右而降，肝气从左而升，金能制木，则升降有序。然肝为刚脏，内寄相火，一遇忧思恼怒，则肝气怫郁；常致肝郁化火，肝火反侮，木火刑金则咳嗽阵作，喘促昏冒。叶氏明确提出“肝阳逆行，乘肺则咳”，“肝阳化火，旋扰不息”。治法应“解木郁之火”，使金免火刑；另一方面“填补和阳熄风”，使肝无生火动风之变。曾治一人“两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭”，叶氏认为“此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒”，其治疗应“先拟解木火之郁”，投用羚羊角、连翘、杏仁、瓜蒌皮、栀子皮、薄荷梗、菊花叶，使郁火解散，肺得宣肃，则久咳可愈。肾性咳嗽，补肾纳气，金水同治。叶氏谓：“若肾虚下元不固，肾失摄纳，气不归根，则可上逆而咳；肾虚不能制水，水饮上逆，亦可导致咳嗽。若阳气式微，不化水谷之精微，聚湿而成饮邪。饮为浊阴之邪，其邪上逆，射肺而咳”。肾为水脏，若肾阳衰微，蒸化不及，水湿之气上不能化津，下不能达膀胱，遂聚而为饮邪上逆，证见咳嗽气逆、腹膨胀、肢体浮肿、便塘、呕恶，叶氏以真武汤重剂温阳化饮；若咳嗽而气短促甚者，此为下虚，冲气上逆，叶氏用五味桂枝甘草汤治之，方中五味子味酸性涩，善敛气纳冲，有敛正不恋邪之特点。另外，若肾阴不足，虚火炎上，循肾脉上贯肝膈，人于肺中，刑金灼肺，煎熬津液为痰，亦致咳喘不止。叶氏云“更有阴虚劳症，龙相之火，上炎烁肺，以致痰嗽者，此痰为津液所化，必不浓厚，若欲消之，不惟无益，而徒伤津液”。肾性咳嗽日久缠绵，伴有气短不足以息，活动后诸症加重，形赢神疲，腰酸乏力，舌淡脉弱。治疗时必须肺肾同治。用“熟地、白扁豆、北沙参、麦冬、川石斛”。细究叶氏治法，尚有深意：熟地黄用量为四钱，而白扁豆的用量则为5钱，其意虽重在滋补肾阴，但熟地本滋腻之品，有碍于脾胃之运化，而伍以白扁豆，可奏补而不滞之功。肾精足，自可充养肺阴；肺津充足，自无干咳之虞。案中并无一味药是用于治疗咳嗽的专用药，但却味味药针对咳嗽而设，这也正是叶氏用药的高明之处。
久咳不已，五行相传，三焦受之外感咳嗽若失治或治之不当，日久不愈，耗伤肺气，损及清肃之机，肺虚气弱，卫表不固，常因气候变化或寒冷季节复感外邪，令咳嗽加剧。积年累月，肺脾肾受累，三焦俱伤，则致诸症蜂起。如叶氏所述：“当世治咳，无非散邪清热，皆非虚损治法”。故叶氏屡屡告诫“按《内经》云：‘久咳不已，则三焦受之’，是不专理肺可知矣”。脾居中州，职司运化，又为肺金之母，是故肺病易于传脾。脾脏一旦受损，肺脏不能得其布精以濡养，则更难痊愈。因而叶氏最重理中补母之法，指出建中“治咳嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。治一病咳嗽年久者，由其咳而气急，脉见虚数，即可知道不是外寒束肺、内热迫肺之所致，而是“馁弱无以自立，短气少气，皆气机不相接续”之咳。因此，虚则补其母，培土以生金。用黄芪建中，土健金旺，则不治咳而咳自止。肾居下焦，上连于肺，为元气之根蒂，有纳气之功，所以肺咳不仅可影响到脾，而且也易累及到肾，以脾肾阳虚最为常见。正如嗽甚不得安卧，伴有背寒足跗厥冷，汗多颜面色白等，乃三焦均病，阳虚无制，甚则浊阴乘机挟饮上犯。单纯理脾已不足用，当脾肾同治，取黄芪建中加附子以温脾肾之阳为法。概而言之，叶氏治咳嗽，或以建中宫为主，或以金水并补，或以三焦同治，断非汲汲从肺治之者可比。
叶氏于咳嗽案中，强调“平素体质，不可不论”。药饵是为祛病而设，若体质素虚，则非单纯药物之力所能解决。因此，对于年老体弱或中气素亏者，“当调寝食于医药之先”，以合《内经》“谷肉果菜，食养尽之”、“待其来复”之旨。若从体质着眼，调其饮食、安其脾胃、补其中气，则咳嗽自愈，而“不必穷究其嗽”。以人参、莲子、茯神、炒麦冬、生谷芽等药治之，实现了其“调寝食”的目的。在叶氏《温热论》温热病的论述当中，有一段颇为系统的论述。从辨证治法上，强调“面色白者，需要顾其阳气”；“面色苍者，需要顾其津液”。叶氏认为老年久咳，始因体质低下，后外邪侵人，久成老年痰火。由上可知，叶天士治疗咳嗽，立法精当，用药独特，加减化裁，机圆法活。
叶氏医案辨证论治
近贤程门雪称颂《叶氏未刻本医案》道：“内容未经选择修饰，浑朴可珍。案语虽简率，处方却极精细，药味不多，而选药至严，运用古法，变化尤妙，真属天士手笔。”华岫云评天士治疗咳嗽已达“运古法而仍周以中规，化新奇而仍折以中矩”的境界。从《临证指南医案》中可见，其论证词简理达，文仿汉魏；处方简洁明净，罗罗清疏，颇为后世业医者所效法。
l辨邪气所属。宣达开肺
咳嗽之证，有因于外邪内郁不解而致者，外邪伏郁于肺未解、肺失宣肃，咳嗽终不能除。叶氏指出，此类咳嗽可伴见鼻塞、恶寒发热、脉右数大等症，应治在气分。如“咳嗽鼻塞，究属邪郁于肺”(《未刻本》)，治当清泻肺中郁火．方用泻白散。再如一人“咳已百日，脉右数大”，叶氏认为“夏季伏署内郁”，当“治在气分”《指南·咳嗽·某案》)，用杏仁、苏梗、桑叶、石膏、甘草等以宣肺化湿，使其内郁伏暑外达，则咳嗽可愈。又如一人“久咳诞沫，欲呕，长夏反加寒热”，则“此皆疏泄失司，为郁劳之证”(《指南·咳嗽-范姐案》)，当疏表解郁，方用小青龙汤去麻黄、细辛、甘草。
2培土以生金。补脾益肺
叶氏根据《内经》“久咳不已，则三焦受之”之训，指出咳嗽“是不专理肺可知矣”。三焦内含脏腑，其中与肺有密切生理关系者首推脾胃。若脾胃虚弱、土不生金，可致咳嗽迁延难愈。叶氏医案所记载的此类咳嗽的伴见症有气弱、神倦、汗出、食减、便澹、便泻等，指出治法若“见咳治肺，生气日疲矣”，应“法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧”(《指南·咳嗽·某案》)。叶氏进一步阐述说：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”《指南·咳嗽·吴姐案》)药物常选用北沙参、麦冬、白芍、山药、陈皮、扁豆等，方剂多选用小建中汤、异功散、麦门冬汤加减．如叶氏治一人咳嗽不止，然因“乱药杂投，胃口先伤，已经减食便塘”，嘱“急急照顾身体，久病宜调寝食”(《指南·咳嗽·吕案》)，方用异功散去白术之燥，加炒白芍、炒山药以培土生金。由于脾胃不足有阴虚与阳虚之分，故培土生金又有补阴与补阳之别。
若脾胃之阴虚导致咳嗽，当以滋养脾胃阴液为治。如一人“久咳三年，痰多食少，身动必息鸣如喘。诊脉左搏数，右小数。自觉内火播燎”，叶氏辨证为“乃五液内耗，阴少制伏。非实火也”，应“常以琼玉膏滋水益气，暂用汤药，总以勿损胃为上”(《指南·咳嗽·钱案》)，遂用北沙参、白扁豆、炒麦冬、天花粉以扶胃土、滋胃阴，使土健而生金，则咳嗽可止。
3制下虚上逆，补肾摄纳
肺为人体气机升降出入之枢纽，肾为气之根蒂。二者同气之出纳，均有直接关系。若肾虚下元不固、肾失摄纳、气不归根，则可上逆而咳；肾虚不能制水、水饮上逆，亦可导致咳嗽。由于肾虚恢复较慢，此类咳嗽常日久不愈。又若咳久伤肺，肺虚则金不生水，进而肺肾俱虚，复加重咳嗽，咳与肺肾俱虚互为因果，以致迁延难愈。对于此类久咳，叶氏归纳其常见伴症，有夜卧气冲咳甚、行走亦气短喘促、行动头胀、下体自汗、遗泄、形寒怯冷、气急、失音、咽干、足冷等。其治疗应以补肾摄纳为主，兼以治肺。正如邵新甫所说：“因水虚而痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，固先天元精。”药物常选用熟地、五味子、山药、巴戟肉、胡桃肉、肉桂、沉香等，方剂多选用六味地黄丸、金匮肾气丸、都气丸、贞元饮等。
如一人“冬季咳嗽，吐痰，渐至卧则气冲喘急起坐，今三载矣”，叶氏诊见“脉右弦左沉”，认为由“肾气不收”所致，其治“不必因痔患而畏辛热”(《指南·咳嗽·某案》)，方用肾气丸去牛膝、肉桂，加沉香蜜丸。又如一人“脉左弱右搏，久有虚损，交春不复，夜卧著枕，气冲咳甚，即行走亦气短喘促”，叶氏认为“此乃下元根蒂已薄，冬藏不固，春升生气浅少”，其治“急当固纳摄下”，谓“世俗每以辛凉理咳，每致不救矣”(《指南·咳嗽·汤案》)，遂投水制熟地、五味、胡黄连、芡实。方药平和温补，固肾纳气。
4散木郁化火，滋肝熄风
正常情况下，肺主气之降，肝主气之升，二者各司其职，则升降有序、机体健康。但因肝为刚脏、内寄相火，且忧、思、恼、怒等情志的影响，常致肝郁化火。肝火反侮于肺，形成木火刑金的病理状态，由此而引起的久咳在临床亦不鲜见。叶氏明确指出：“肝阳逆行，乘肺则咳；肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期。”此类咳嗽，常伴胸闷头胀、喉痒、喉痹、胁痛、胁中拘急、耳鼻窍闭等症。在治法上叶氏提出，一方面应“解木郁之火”，使金免火刑；另一方面则应“镇补和阳熄风”，使肝无生火动风之变。用药则选羚羊角、桅子皮、桑叶、杏仁、篓皮、丹皮、青黛、鸡子黄、牡砺、天门冬、生地等。
如一人“两寸脉大，咳甚，头胀，耳鼻窍闭”，叶氏认为“此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒”，其治应“先拟解木火之郁”《指南·咳嗽·范氏案》)，投用羚羊角、连翘、桅子皮、薄荷梗、苦丁茶、杏仁、瓜篓皮、菊花叶，使郁火解散、肺得宣肃，则久咳可愈。又如“昨议上焦肺病，百日未痊，形肌消灼……肺气从右而降，肝气由左而升；肺病主降日迟，肝横司升日速。咳呛未已，乃肝胆木反刑金之兆”，叶氏辨日“此肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期”，并谓“清寒滋阴，不能骤其速功”。用阿胶、鸡子黄、生地、天冬、女贞子等。全方滋肝和阳熄风，使肺无火刑风扰，宣降复常，不治嗽而嗽自止。正如徐灵胎赞日：“此篇咳嗽治法精切稳妥……此方清和滋润，大为可法。”
5资肾健脾。培元固本
咳嗽与肺、脾、肾三脏功能异常密切相关。因人体水液代谢正常与否与三脏功能紧密相联，故水液代谢异常，则可聚湿为痰或水涸不润，造成咳嗽。如《万病回春》所说：“大抵咳嗽者，多属肾气亏损，火炎水涸，或津液涌而为痰者，乃真脏为患也。须用六味地黄丸壮肾水，以补中益气汤养脾土，久之自愈。”叶氏指出：“古人咳嗽，都从脾肾子母相生主治，更有咳久，气多发泄，亦必甘补敛摄。”此类久咳，多伴脾肾俱损证候，可见痰多食少、身动息鸣如喘、心悸、汗多、背寒足附常冷、嗽甚不得卧、食减神倦、色萎脉濡、脉细数等。叶氏提出，其治应“中宜扶胃，下固肾阴”、“中宫理胃，下固肾真”，药物多选用白芍、芡实、莲米、山药、熟地、白术、紫衣胡桃肉、附子、紫石英等，方剂多选用建中汤加附子、济生肾气丸加减。如“秋令，天气下降，上焦先受，其咳症最多，屡进肺药无功……六旬又三，形体虽充而真气渐衰……兹议摄纳下焦于早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上。凡药味苦辛宜忌，为伤胃泄气预防也”(《指南·咳嗽·丁案》)。用济生肾气丸去泽泻、丹皮、肉桂、附子，加五味、建莲、紫衣胡桃共为末，再用蒸熟猪脊去膜捣丸，早开水送服。又用北沙参、麦冬、扁豆、南枣、甘草煎汁，晚上开水化服。如此脾肾双补，则本源得固，咳嗽自可痊愈。又如一人“色菱脉濡，心悸，呛痰咳逆”，叶氏辨为“劳心经营，气馁阳虚，中年向衰病加，治法中宫理胃，下固肾真，务以加谷为安”、“药用大半夏汤，早服附都气丸”(《指南·咳嗽·徐案》)。总之，叶氏治疗咳嗽，既重视肺与疾病的联系，又重视肺与肝、脾、肾的密切生理关系及病理上的相互影响。在治则上以补养脾肾为主，同时不忽视驱散外邪与疏泄肝火。处方用药则察病机所在而灵活运用。故自古难治之咳嗽，叶氏治之得心应手。
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