【黄仕沛】经方辨治睡眠障碍
【黄仕沛】经方辨治睡眠障碍
接上两期：
从治法看，《内经·邪客篇》的原则是：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”并提出用半夏秫米汤，“饮以半夏汤一剂。阴阳以通，其卧立至”。
《灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”
又《素问·逆调论》中：“胃不和则卧不安”等，则是指由其他原因导致的继发性的失眠。
《伤寒论》《金匮要略》称本病为“不得卧”“不得眠”等。但“不得卧”“不得眠”也有时夹杂在其他基础病之中，临床辨治时要加以鉴别，审因而治。如《金匮要略·痰饮》：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”《金匮要略·胸痹》：“胸痹不得卧，心痛彻背者……”这些就不能视作“睡眠障碍”了。
又如《伤寒论》：“发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”（第76条）等均是继发性的失眠，临床上审因而治。
兹就个人运用经方辨治“阴阳不通”的睡眠障碍的点滴体会就正于同道，至于其他原因所致的，在此不以为主。
1.酸枣仁汤
“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”（《金匮要略·血痹虚劳》）
酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。
上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
方证解：
（1）本方证为“虚劳，虚烦不得眠”。虚是虚弱，是什么虚？是肝血虚，肝者体阴用阳，是肝之阴血虚，有一系列的症状，如体瘦不耐劳，指甲软而无华，唇舌淡。劳是慢性，迁延日久。此外还有“虚烦”，这个虚烦如何理解？虚是阴血虚，阴虚必阳偏旺，会有口干，心烦。但又不同于栀子豉汤的“虚烦”是指无形之热，是相对有形之燥屎、痰、瘀而言。“烦”很明显是一种自觉症状。
（2）本方组成：酸枣仁，是一味常用的助眠药，《神农本草经》有“酸枣”未载有“酸枣仁”，仲景酸枣仁汤治失眠，可算是本品之最早记载。现在处方常写熟枣仁，按仲景用并无生、熟之別，临床使用宜稍重才有效。
2.柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
组成：
柴胡四两 黄芩一两半 半夏二合半 人参一两半 姜 一两半 大枣六枚 大黄二两 茯苓一两半 桂枝一两半 龙骨、牡蛎、铅丹各一两半
临床可见，抑郁症的诸多症状与本方方证非常相似，现代临床多以此方治疗抑郁症，效果很好。
（1）方证解：
①本方以小柴胡汤为基础。小柴胡汤主治，第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利、或不渴，身有微热、或咳者。”
第107条“胸满烦”，正好是小柴胡汤的主症，故以本方为基础。
②本方除小柴胡汤（去甘草）外，尚有用大黄。如何理解大黄？
《金匮要略》痰饮篇苓甘五味姜辛夏仁大黄汤条说：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”此方大黄非专为泻下大便而设，其中“除烦热”是本方证所侧重的。抑郁症患者，常有面部烘热，胸中烦热的表现。
烦的发展引申尚可为“如狂”“谵语”等。
从另一角度看，可视作为大柴胡汤证。《伤寒论》第103条：“太阳病……柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”大柴胡汤为少阳阳明两解之法。“心下急”故加芍药。“热结在里”故加枳实、大黄。而现在看来，柴胡加龙骨牡蛎汤证乃属实证之不甚者，故不用枳实，而芍药总非“胸满”所宜，也去之。
《伤寒论》热结膀胱、热入血室、蓄血等证均有“发狂”“如狂”之证。阳明腑实之发狂谵语也用大黄，所以狂躁型的精神病，也可考虑用活血化瘀之法。上海姜春华等70年代时，曾把活血化瘀药逐步筛选，精简药味，制订一方“达营汤”（莪术60克，三棱60克，赤芍30克，大黄30克）治周期性精神病44例，有效40例（90.9%），无效4例，我用之于临床，也颇理想，且不局限于周期性精神病。
③茯苓、桂枝：如上所述，仲景以“悸”“惊”“气上冲”每用苓桂剂，本证“惊”者用茯苓、桂枝，正是此意。
④龙骨、牡蛎、铅丹的用法很明显就是重镇安神。
仲景方中如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、风引汤等都是用作镇惊，铅丹有毒，可改用磁石代之。本方也可视作小柴胡汤予桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤或桂甘龙牡汤的合方。（第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”）
⑤本方分量仅小柴胡汤的一半，可视为病情稳定后减量以调之。
⑥尚有“小便不利”“一身尽重，不可转侧”。
“小便不利”可视作小便频急，紧张型的人往往多见。“一身尽重，不可转侧”可视作为精神疲惫，反应迟钝，甚至木僵型精神症状。
（2）临床应用：
①应用时掌握好本方的方证是疗效的关键。
②临床上可用于神经官能症、更年期综合征、抑郁症、焦虑症、小儿多动症、自闭症等。
3.黄连阿胶鸡子黄汤：
“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶鸡子黄汤主之”。（第303条）
组成：
黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄 二枚 阿 胶三两
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅合相得，温服七合，日三服。
方证解：
（1）本方原为少阴热化而设的方。少阴肾水不滋，心火上炎，水不能制火，故应泻其实，补其虚。所谓泻南补北法。
（2）本证“心中烦，不得卧”。此心中烦特别明显，病人除烦之外，都有些“躁”动不安了。所以是不得卧，不是不得眠，也不是不得寐。临床上还可见舌红，苔少，口渴，齿衄，口疮等。
（3）方中黄连泻心火、助眠，但要重用。仲景用黄连方，以本方为最重（四两），（葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤、干姜芩连人参汤等三两，小陷胸汤、各泻心汤仅一两）。
（4）阿胶，鸡子黄滋阴养血。
（5）因黄连量大味苦，我常加甘草。
（6）此方为清心育阴、安神助眠之剂，疗效很好。但不要认为方中缺少安神药而乱加味，否则疗效便会打折扣。
4.竹叶石膏汤
“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。（第397条）
竹叶二把 石膏一斤 半夏半升 麦冬一升 人参二两 甘草二两 粳米半升
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成去米。温服一升，日三服。
竹叶石膏汤是白虎加人参汤的变方。会有心烦，口渴，汗多之症。
5.半夏秫米汤（半夏泻心汤等）
此方出自《灵枢·邪客》：“阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善！治之奈何？伯高曰：……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”
秫米一升，半夏五合
方证解：
《礼记》：“五月生半夏，盖当夏之半”本品生于阴阳交会之时，能交通阴阳。后世如吴鞠通喜用此方，《吴鞠通医案》中载有多例以此方治不寐。但吴氏多从“胃不和则卧不安”解释。半夏和胃始自仲景，治痞之方多不离半夏。我每于柴胡加龙骨牡蛎汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤等方中重用本品。上述诸方都有精神症状，如心烦、惊、默默欲眠、目不得闭、卧起不安、咽中如有炙脔等，其中与半夏的作用关系很大。
半夏安寐，必须重用，吴氏每用二两。
吴氏用半夏秫米汤甚少与其他药合用
6.百合地黄汤
《金匮要略·百合病》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”
所谓“百合病”其实是能以百合为主而治的疾病，是仲景“以药名证”的一种病症。从症状表现及以药测证看是阴虚液燥，百脉悉病。症状有其特点：恍惚去来无定，“如有神灵，身形如和”，但又有口苦，小便赤，其脉微数等阴虚表现。
方证解：
治“百合病”以百合为主，方有多首，如百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子黄汤、滑石代赭汤、百合滑石散、栝蒌牡蛎散等。“见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之”“各随其证治之”。
百合地黄汤：百合七枚，生地黄汁一升。百合以养阴为主，仲景重用“七枚”。生地黄即鲜生地黄，亦宜重用。仲景用鲜生地黄，其证均与“神明”有关。均重用之，如炙甘草汤用一斤，防己地黄汤用二斤绞汁。此方用汁一升，究竟多少鲜地黄才能绞出一升汁液？未作考究，但肯定不是轻用。大剂量用地黄多会大便稀溏，所以方后云：“大便当如漆。”
临床应用：多与甘麦大枣汤同用。
上海中医学院副院长金寿山先生说，“百合病，脏躁证，我认为是一而二，二而一之病，都是邪少虚多都是阴阳俱不足，不但不可攻，而且很难补，正如《灵枢·终始》所谓'阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂’”。甘麦大枣汤治：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数伸欠。”
程门雪氏曾指出：“脏躁症喜悲伤欲哭，象如神灵所作，不仅见于妇人，也常见于男子。因此，如果把甘麦大枣汤作为妇科专方，就未免失之狭隘了。叶天士最赏识此方，在甘缓和阳熄风诸法中用之最多，散见于肝风、虚劳、失血等门内，凡见头眩、心悸、胸闷等症状时，辄用此方加味。”又曾说：“叶氏用淮麦甘枣汤最得法，屡效大症。《古今医案按》附记中载之可证也。吾亦喜用此方，得效亦多。”还说：“甘麦大枣汤是一张治心病、养心气、泻虚火的好方子。也是肝苦急，急食甘以缓之、损其肝者缓其中的好方子。如果进一步与百合地黄汤同用，来治神志不宁、精神失常的一类疾病，更有殊功。”
7.防己地黄汤
《金匮要略·中风》防己地黄汤治：“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”组成：
防己一分 桂枝二分 防风 三分 甘草一分
上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，㕮咀。蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和，分再服。
方证解：
此方亦以鲜地黄为主。原治中风认知障碍，出现精神症状者。以方测证，应是用于阴虚阳浮，所谓肝阳化风。
本方证“如狂状，妄行”亦可用于梦游症，引申其意亦可治失眠。
8.麻黄类方
麻黄类方可治睡眠障碍。睡眠障碍本是阴阳失衡的一个病症。既然阳浮于外，阴虚于内可以不得眠。那么阳气不振，阴翳不消也可看成是阴阳不能归位。
经方中麻黄有振奋沉阳的作用。麻黄类方用于失眠是理所当然的。
睡眠障碍按内经论都是“阴阳失调”，但以“阳不入阴”为主。如半夏秫米汤也是阴阳失调。只有小部分如“昼不精，夜不瞑”。《灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”则是营气衰少卫气内伐。
《伤寒论》的失眠方都在少阴篇，有热化、寒化的不同。热化者“心中烦，不得卧”黄连阿胶鸡子黄汤，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。寒化失眠者，白天“但欲寐”，则可选麻黄附子细辛汤。
从六经少阴“但欲寐”角度看，失眠也存在阳气衰少的情况。《伤寒论》中：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”白天但欲寐，晚上必然不寐，即《灵枢·营卫生会》所谓：“昼不精，夜不瞑。”
引申开来，麻黄的组方在某种情况下，用之得当，是会收到满意的效果的。
但要掌握好下面几个要点：
（1）白天“但欲寐”，入夜不得卧。
（2）排除阴虚见证，有阳虚见证。
（3）掌握好麻黄剂的适应证、用量、服药时间。
有用就扩散