凝血结果异常竟在血常规中找到了原因
临床上我们进行凝血项目的检查通常使用枸橼酸钠抗凝的真空采血管，抗凝剂与血液的体积比为1:9，比例不适当时，将影响检测结果的准确性。本文介绍一例高红细胞压积患者导致凝血检测结果明显异常的案例，现报道如下。
患者，女，7岁，因胸闷就诊。既往诊断为“法洛氏四联征”，出生后即出现紫绀，未进行手术，无其他异常情况。患儿采集血液检测凝血四项，结果显示PT23.20s ↑，APTT80.3s↑，TT22.9s↑，FIB1.34g/L。
重新检测标本后，结果无明显改变。于是我们与护士站联系，沟通得知采血管正常，采血过程患儿配合无异常；与临床大夫沟通患儿无出血表现，无应用抗凝药物。
排除标本采集原因后我们调取患儿血常规检验结果，RBC 10.55×1012/L↑，HGB 218g/L↑，HCT 76.3%↑。遂怀疑是由于高红细胞压积导致的凝血四项结果异常。
于是我们根据行业标准调整抗凝剂用量，进行重新釆血。经过再次检测，患儿凝血四项结果显示PT 14.4s，APTT 31.9s，TT 15.0s，FIB 2.21 g/L，结果正常。
图1 第一次凝血四项检验结果
图2 血常规检验结果
图3 调整抗凝剂量之后凝血四项检验结果
法洛四联征（TOF）是一种常见的先天性心脏畸形，其基本病理为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联征在儿童发绀型心脏畸形中居首位。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。
患儿因法洛氏四联征导致机体长期处于缺氧状态，红细胞代偿性增加，红细胞压积增加，达76.3%，导致血浆比例明显降低。
进行凝血项目检测的真空采血管是添加了枸橼酸三钠水合物(Na3C6H5O7·2H2O)的抗凝管，枸橼酸钠（109mmol/L）与血液的体积比例为1:9，其抗凝原理为通过与血浆中的钙离子（凝血因子Ⅳ）结合形成螯合物，进而阻止血液凝固。
该抗凝管设计适用于红细胞压积范围为25%-55%，正常成年人的红细胞压积为35%-50%。在该范围及比例下，采血管中的枸橼酸钠正好与血浆中的钙离子完全结合，当红细胞压积升高或降低时，相应的血浆比例降低或升高，造成枸橼酸钠剩余或不足，从而影响APTT、PT。
当血浆减少时，枸橼酸钠与钙离子结合后仍有剩余，APTT或PT检测过程中加入CaCl2时，剩余的枸橼酸钠可消耗部分加入的钙离子，导致APTT或PT延长；
同理，当血浆增加如严重贫血时，采血管中的枸橼酸钠不足以将血浆中的钙离子完全结合，造成血浆中仍有部分钙离子可缓慢进行凝血过程，导致APTT或PT缩短。
根据中华人民共和国卫生行业标准-血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南[1]，当红细胞压积≥55%时，应对标本中枸橼酸钠的终浓度进行调节，调节公式为：
单位体积血液所需抗凝的体积=（100-HCT）/（595-HCT）
上述病例中，HCT为76.3%，因此2ml血液所需枸橼酸钠的体积为0.091ml。
枸橼酸钠作为抗凝剂时，不同的检测项目抗凝剂的比例不同，1:4（V:V）的比例用于血沉测定，1:9（V:V）的比例用于凝血项目检测。即使比例恰当，当患者血浆体积减少或增加时，也会影响检验结果，因此我们不能忽视红细胞压积异常对凝血检测造成的影响。
【参考文献】
[1]血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南（WST359-2011），中华人民共和国卫生部发布，2012-06-01实施
来源：检验医学