三部六病解读《伤寒论》(一)_斋戒_新浪博客

三部六病解读《伤寒论》(一)(2008-03-21 12:03:41)

转载▼标签： 健康三部六病解读《伤寒论》总 论《伤寒论》是中医四大经典之一，它与《周易》、《孙子兵法》共同构成了东方文化百花园中三枝耀眼的奇葩。 其思想渊源用之不尽，取之不竭。对祖国医学的发展起到承上启下的作用。第一篇 历史源流东汉末年，杰出的医学家张仲景，“勤求古训，博采众方”，结合自己的临床实践，总结疾病的发生和发展规律，写成不朽的医学名著《伤寒杂病论》。创立了“三部六病”汤方辨证论治的理法方药思想体系，与《内经》针灸辨证施治的思想体系，共同组成了中医学的两大基石。第一章 张仲景及其《伤寒杂病论》《伤寒杂病论》成书以后，历经沧桑，几经显晦，数为变易，现存资料已非原貌。后人对仲景及其《伤寒杂病论》必须以历史唯物主义的观点和方法加以评价和研究，以实事求是的科学态度继承、发扬、充实、提高。第一节 作者生平关于张仲景《汉书》《三国志》皆无传记。根据《伤寒杂病论》自序、《甲乙经》序、《后汉书"堂锢列传"何禺别传》三处记载：张仲景，名机，字仲景，南郡涅阳人，约生于公元150—219年。他是一个自少年习医，一生研求医术，不入仕途的医学家。他经过多年的勤奋学习，刻苦钻研和临床实践，在晚年写成了《伤寒杂病论》。当时他与华佗齐名于世，被后人奉为医方之祖，医门之圣。第二节 时代背景三国前的医学发展达到较高水平。《汉书》已有医经七家，本草数十万言的记载。《黄帝内经》《神农本草经》等医药学巨著的出现，客观上为仲景“勤求古训，博采众方”在理论上提供了条件。加之建安年间疫情猖獗，到处是“白骨露于野，千里无鸡鸣”，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的惨状。张仲景“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”立志从医，以“精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”，大量的临床实践为《伤寒杂病论》提供了真实可靠的第一手资料。同时《伤寒杂病论》成书与当时的宗法松驰也是分不开的，那种百家争鸣的学术空气使仲景敢于打破传统的束缚，锐意创新。另外也离不开他的文学天才。时代造英雄，《伤寒杂病论》这部医学巨著是当时的历史环境与仲景本人的聪明才华的结晶。第三节 王叔和与《伤寒杂病论》《伤寒杂病论》成书于建安十年（公元205年）之后，这期间是仲景晚年。甘露年间，魏高贵乡公曹髦称帝（公元256—260年），当时王叔和为太医令，撰次仲景遗论，黄甫谧已40岁，由此推断仲景老年为叔和中年，黄甫谧少年。王叔和，高平人（今山东微山县），魏太医令。仲景遗论《伤寒杂病论》十六卷手卷是由太医令王叔和整理后才成书发行，流传后世。从《伤寒论》未加注疏及叔和得仲景遗论这一点看，王叔和与张仲景应该是一脉相承的师徒关系。第四节 宋版《伤寒论》《伤寒杂病论》经王叔和撰次后经两晋、南北朝、隋、唐、五代十国，到宋仁宗时经历近八百年的历史。其间战乱不断，朝代更替，《伤寒杂病论》几经焚毁，已不复流传。隋唐时就连孙思邈这样伟大的医学家也没看到《伤寒论》的版本，只能从江南医生口授背诵中得到仲景之方，遂“令以方证同条，比类相附”收集在《千金翼方》之中。宋朝时，国家下令诏儒医校正医书，由高保衡、孙奇、林仁等广泛收集民间藏本、秘本，校定整理张仲景《伤寒论》十卷。这就是现存最早的宋本《伤寒论》。一、两种观点的交渗。在《伤寒论》中有两种学说，两种观点并存的现象，一是经络观点，一是方证观点，经络观点可以说是仲景对《内经》思想的继承，方证观点是仲景的创新，二者不能混同为一。后世研究《伤寒论》的医家，各执一面，争论不休，相持不下，形成两大学派。二、两种文体的共存。在《伤寒论》存在两种文体，一为论说体，一为问答体。《伤寒论》的问答体仅有十条，并且在内容上多与论说体相背，故怀疑问答体为后人所加。第五节 学说价值《伤寒论》是中医四大经典之一，是汤方辨证体系的鼻祖，是基础与临床的桥梁。历代医家都尊它为方书之准绳。一、开创了系统方证学《伤寒论》是最早系统记载方剂学的古典医籍，每首方剂都确立了主证，每个证都给予命名，一方一证，两相辉映，相得益彰，提高了方证学的规律，奠基了组方学原则，形成了理法方药一体的系统方证学。二、肇基了辨证论治《伤寒论》创立了汤方辨证论治的独特理论体系。仲景溶哲理于医理之中，勤求古训，博采众方，确立了三部六病的辨证方法，制定汗吐下和温清补消的治疗原则，成为千古不易之法。三、提示了疾病发生发展的规律何秀山说：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独有。”柯韵伯说：“原无仲景之六经，为百病立法，不失为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸收六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经也。”《伤寒论》所创理法方药揭示了疾病发生发展的规律，所有普遍适应性，所谓病位不出三部，病理不越六病。正如俞根初所言：“以六经铃百病，为确定之总诀。”第二篇 专题研究《伤寒论》成书后，直到宋仁宗时，其间近八百年历史，由于版本流失，并没引起医界广泛重视和深入研究。直到宋本《伤寒论》校定颁行以后，对《伤寒论》的研究蔚然成风，明清时期达到高峰。历代诠释《伤寒论》者达四百余家之多，因此而出现了伤寒学派，并在内部形成各种流派，仁者见仁，智者见智，各持己见，争论不休，直至今日，各种悬案，仍然保留未解。以下就几个问题进行探讨。第一章 六病并非六经第一节 六病错为六经的历史根源《伤寒论》本身存在两种观点。第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”就是经络观点的体现。加之自序中有“撰用《素问》、《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证为《伤寒杂病论》合十六卷”。为此，后人从《内经"热论》找到依据，加以发挥引伸推广开来，把六病说成是六经。最早提出六经之说的是宋朝朱肱，他在《活人书》中指出：六经就是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。并说：“治伤寒先须识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”张景岳、汪琥等从而和之，并推广至手足十二经。但是无论古代还是近代，许多医家对这一观点都有异议，如方有执、柯韵伯、恽铁樵等。第二节 六病辨证的依据《伤寒论》全书398条，言太阳病或太阳者约71条；言阳明病或阳明者约61条；言少阳病或少阳者约12条；言太阴病或太阴者约9条；言少阴病或少阴者约47条；言厥阴病或厥阴者约5条，共计295条。并且全书十卷，各卷题首都是“辨××病脉证并治”，毫无疑问，《伤寒论》的辨证是以脉证为据，辨病立法。《伤寒论》涉及“经”字的条文共14条，其中第143、144、145条为“经水”之经。第30条“附子温经”，第67条“发汗则动经”，第124条“以太阳随经淤热在里故也”，第160条“经脉动惕者，久而成痿”，以上四条之经皆“经筋、经脉”之经，或谈药理，或谈病理，或叙症状，皆非指病在何经，与六经辨证没有关系。经脉在这里作为机体的组成部分，参与了疾病过程中的某些变化，不是指经络独立病证。第103、105、123、217四条皆指太阳病已罢，在《伤寒论》中“过经”借为太阳病已罢之专用语。以文义上看，此“经”字只能作界限或范围来解，柯韵伯说：“仲景之六经是经界之经而非经络之经”即指此言。“过经”与太阳膀胱经毫无关联。第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”第114条：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪。”第384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，到阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。”以上三条“经尽”“再经”“到经”“至阴经上”“至后经中”“复过一经”表面上看来，似乎病邪沿经络循行，最附合六经立论依据，但仔细推敲第8条“以行其经尽”是七日行完太阳一经之期，与《素问"热论》日传一经，七日行完三阳三阴六经的观点不一致。本条的经也只能作为界限，范畴讲，即七天为太阳病的自愈期限。第114条“到经”是行完太阳病自愈期限，也即“经尽”。如果到这个期限病愈，为自愈，或治疗后病解。如果太阳病不罢者为再经，或传变，或不传变。本条为误治后发生传变，出现“清血”（便血），仲景称为“火邪”。第384条之“经”仍然是指期限而言。这种自愈期限及传变，《伤寒论》沿用了《内经》的概念，但在内容上已完全不同。第5条“伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。”仲景对日传一经的学说提出了批判，提倡“观其观证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想。全书自始至终，贯穿了这一精神。第三节 六病的概念六病是人体发生病变后，出现的六类不同性质的证候群，是对错综复杂的病证进行辨证论治的归类方法。六病揭示了疾病发生发展的规律和辨证论治的原则。六病就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。六病本身概括了病性（阴阳），病势（寒热），病位（表、里、半表半里），病体（虚实）四个方面的内容。同时六病也包含了汗吐下后温清补治疗原则。另外六病的六纲之下，分属各种类证、方药，形成了理、法、方、药齐全的辨证方法和论治原则。是区别于《内经》经络学术思想的又一新的方证体系。第四节 经络与六病的关系经络在六病中只作为一生理、病理、药理、病证的参与者，而不是病之所在，更谈不上辨证大纲。全身共有二十条经络，手足十二经加上奇经八脉，它们担负着机体的气血运行，脏腑联络，表里上下内外沟通的作用。因此一切疾病在病理变化和转化过程中都有经络的参与这一点是无置否认的。例如124条“太阳随经瘀热在里”就是病邪通过经脉传变的例证。但需要指出的是经络只是病邪传变是的一种途径，而不是唯一的途径。同时其参与传变的并非只有足经而是所有经络。因此所谓六经传变是不成立的。正如张景岳所说“伤寒传变，此言足经，不言手经，其义本出素问热论篇。夫人之血气运行周身，流注不息，其传至手经而有不入者哉。”扩而广之，有传至奇经八脉而不入哉？经络的循行各有其特殊规律，它在人体以线行分布，其生理功能，病理变化，病证表现都有其局部特征，因此在辨证上采用循经辨证，治疗上采用针灸疗法，与《伤寒论》六病辨证是两个完全不同的体系。经络是生理的，无病其存在依然如故。六病是病理的，是划分证候类型的方法。无病则六病不复存在。经络无论外在体表，或内至脏腑，均为线段的，其病症亦是出现于其循行部位及所属脏腑，而六病的表现为全身性的，不以经络为依据。经络的阴阳属性是生理的，只用以说明其循行的表里和络属脏腑的不同，而六病的阴阳是说明疾病的病位病性，病势病体的表里寒热虚实的不同。经络发生病变虽也有寒热虚实的变化，但其治疗通过针灸手法来完成，而六病则通过汤药来完成。因此《伤寒论》的六病概念决不能混同于“六经”（经络）的概念，二者有本质的区别。第二章 六病的三部定位第一节 三部的概念三部即表、里、半表半里。在《内经》中表里只是一个相对的生理概念。如脏为里，腑为表，经络为表，脏腑为里，三阳经为表，三阴经为里。真正表里作为病位应用于辨证中是从《伤寒论》开始的。《伤寒论》的病位划分具体表现在六病的证候分类中，它不仅沿用了《内经》的表里概念，而且补充了半表半里的概念，第一次完成了辨证中的三部定位。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”第二节 三部的病证病发于表者，称为表证，发于里者，称为里证，发于半表半里者称为表里证。《伤寒论》中提及表或表证的条文共计20条，其中只有2条是讲体表，其余皆言表部或表证；提及外或外证者的条文共计21条，其中12条讲表部或表证。只有9条言体表或一般用语。提及里的条文共计27条，其中十条是讲里证或里部，17条只是指体内而言，多指半表半里。提及内的条文7条，4条指里证或里部，3条指体内而言。提及表里证者3条，表里俱热者1条，表里俱虚者2条，表里不解者1条，共计七条，皆指半表半里证。从条文上可以看出太阳为表，太阴、阳明为里，少阳、少阴为半表半里，厥阴无处可归，难怪陆渊雷要说“吾提少阴，太阴之外，更无厥阴也。”导致这种情况的出现与《伤寒论》的条文错简，脱佚及诈误是分不开的。“一阴一阳之为道”，孤阴不生，独阳不长，三部之中里部，半表半里部各有阴阳，而表部只有孤阳。这是不符合阴阳学说的。故将厥阴病列归表部。这样三部之中一阴一阳，六病各有归属。第二节 三部的病证范畴《伤寒论》是辨证论治的专书，因此三部不是从生理解剖角度来划分的，而是从病理角度在病证归类上进行三部的划分。全书398条，其中明确指出病位的条文就三百三十多条。一、头部、腰体、四肢、肺系的病证1、身痛（腰痛）的条文共计14条，12条为表证，2条为表里证。2、支节疼痛的条文共计8条，7条为表证，1条为表里证。3、项背强痛的条文共计9条，8条为表证，1条为里证。4、头痛的条文18条，12条为表证，5条为里证。5、手足逆冷的条文共计52条，属表证，或表部兼合证者41条，属少阳病者7条，阳明病者2条，少阴病者1条。6、咳喘、气上逆的条文共计30条，里证者7条，表里证5条，余皆表证。由此可以看出，上述部位主要是表部的病证范畴。二、口、胃中、腹、大便的病证1、呕吐76条，除3条为表证，9条为表里证，其余皆为里证。2、下利，大便溏，下重，共计103条，其中表证1条，其余皆里证。3、大便硬，不大便45条，皆里证。4、腹痛共计15条，2条表里证，其余皆里证。5、腹胀满共计29条，皆里证。6、心下满等证者20条，3条为表里证，其余皆为里证。7、少腹满等证者9条，皆里证。8、心下痞者20条，3条为表里证，其余为里证。由上述可知，这些部位主要是里部范畴。三、咽、心中、胸胁的病证1、咽痛、咽干者共计19条，皆为表里证。2、心中疼热，胁痛共计8条，一条为里证，余皆为表里证。3、胸胁满者共计16条，皆表里证。4、烦躁者83条，表证者9条，里证25条，余皆表里证。5、惊悸者21条，皆表里证。6、懊恼者9条，1条为里证，余皆表里证。由此可知，上述部位主要是表里部证的范畴。第三节 三部的生理范畴三部的生理范畴在《伤寒论》中没有划分，但以病度常，道在于一，生理之三部与病理之三部理当一致。我们从病证中不难看出，病位只是三部在体表的投影。表部包括了整个肌表和呼吸系统，与《内经》“肺主身之毛”“皮毛者肺之合”的论点是一致的。里部包括了上至食道下至肛门的整个消化道。“胃家脾家”与《内经"六节脉象论》所说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱，仓廪之本，营之属也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者”是一致的。半表半里部包括了心胸整个部位，以及周身上下表里之间。第四节 六病的产生六病是三部上发生病变形成的六类不同性质的证候群，《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”本条是仲景把阴阳的哲学概念应用于医学的辨证之中。“阳盛则热，阴盛则寒”，阴阳的变化表现在病证上就是寒热的变化。三部之中表部阳性病为太阳病，里部阳性病为阳明病，半表半里阳性病为少阳病，里部阴性病为太阴病，半表半里阴性病为少阴病，表部阴性病为厥阴病，三部之阴阳寒热各不相同，因而形成了六病。第三章 纲不系目 方不类聚《伤寒论》共有六条提纲，作为六病的纲领证。作为纲领证必须具备两个条件，第一高度概括性，代表本病的共性，第二严格的特异性，区别于他病的个性。这两个条件缺一不可。六病纲领证，距离两个条件都有欠缺，甚至个别的是完全错误，因此六纲必须重新确立。第一节 立纲《伤寒论》的六纲，被人们奉为千古不变之法，不敢妄加更动。然而，由于受纲的束缚，致使论中方证偏次出现了许多困难，为了使纲目相系或以六经解伤寒，或以运气解伤寒，或以气化解伤寒，或以脏腑经络解伤寒，都不能自圆其说。诸多临床医家，舍弃六纲，以方统证，见此证用此方，形成了“方证同条，比类相附”的临床学派。为了使《伤寒论》的理法有效指导临床辨证，因此必须对六纲进行修改，重新六纲。破字当头，立在其中。破立都要有理有据，以临床事实为依据，不可凭空臆造。一、太阳病提纲。太阳病是表部阳性病，包括热实两个面。太阳病的发热为发热恶寒并见，太阳病的主证为头项强痛，无汗或咳喘，脉为浮脉，这样就把太阳病提纲改为：太阳病，头项强痛，无汗，发热恶寒，脉浮或咳喘。原纲：第1条“太阳之为病，脉浮，头项强而恶寒。“没有发热证，第7条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”是阴阳寒热的总纲。阳性必有发热，故补入。参第36条补“无汗或咳喘”。二、厥阴病提纲。厥阴病是表部的阴性病，包括虚寒两个面，厥阴病的恶寒为手足厥冷，主证为肢节痹痛，汗出恶风，脉为沉细脉。这样厥阴病的提纲改为：厥阴病，手足厥冷，肢节痹痛，汗出恶风、脉细或浮缓。原纲：第396条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”本证为里部病证，为错简。”第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出所有厥证都必须有手足逆冷，厥阴病为厥证的一种，因而必见手足厥冷。参第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”补入脉细。参桂枝汤证补入“汗出恶风，肢节痹痛”。三、阳明病提纲。阳明病为里部阳性病，包括热实两个面。阳明病的发热为潮热，主证为胃家实，大便难。脉为沉迟，这样阳明病的提纲修改为：阳明病，胃家实，大便难，潮热，脉沉迟。原纲第180条“阳明之为病，胃家实是也。”参第179条补入“大便难”，第208、209、215等条补入“潮热”，参第195条补入“脉沉迟”。四、太阴病提纲。太阴病为里部阴性病。包括虚寒两个面，太阴病的恶寒为时腹冷痛，主证为腹满，或见吐利。这样太阴病提纲修改为：太阴病，腹满，时腹冷痛，或吐或利。原纲：第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”腹满，时腹冷痛，吐利，原纲皆有。因此，太阴病提纲是较完善的。五、少阳病提纲。少阳病为半表半里部阳性病，包括热实两个面。少阳病的发热为身热或往来寒热，主证为胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤。这样少阳病提纲修改为：少阳病，胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤，身热或往来寒热。原纲：第264条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”不能充当少阳病提纲。参第77条补入“胸满热烦”。小便黄赤为少阳病必见证，参96条补入“往来寒热”这是少阳病特殊热型。六、少阴病提纲。少阴病为半表半里阴性病，包括虚寒两个面，少阴病的恶寒为背恶寒，主证为心动悸，短气，脉多见微细脉。故少阴病提纲修改为：少阴病，心动悸，短气，背恶寒，或脉微细。原纲：第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”不能代表少阴病的主证。参77条补入“心动悸。”参304条补入“背恶寒”“短气”。脉微细为或见证。这样，通过对六纲的重立，明确了六病的概念，性质与主证，有利于指导临床辨证，使《伤寒论》这部古典医藉更好地为临床服务。第二节 归类《伤寒论》虽被历代医家奉为医方之祖，然而后学者只能望而兴叹，“古方不能今用”置之高阁。导致此原因的另一重要因素为《伤寒论》条文编排上十分混乱，阴阳不分，表里混杂，古代医家亦早已看出这一问题，采用不同方法进行重编，如徐灵胎以方类证，尤在经以七法归类等。一、归类的原则必须遵循三部六病的规律1、三部分清，六病辨明。三部既是生理的，也是病理的，在病证表现上要区分开表证，里证，表里证。对三阳来说，邪欲外达，即为表证。邪热内结，即为里证。邪热弥漫，既无外达之机，亦无内结之势，即为表里证。对三阴来说，寒由里起，即为里证。阳虚于心肾，即为表里证。阳虚于表则为表证。如此三部分明，表证、里证、表里证定位清晰，则完成了第一步。定位之后，“察色按脉先别阴阳”。按《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者发阳也，无热恶寒者发于阴也。”则于表证、里证、表里证之中再分阴阳。阳证为热为实，阴证为虚为寒，这样就区分为六类不同性质的证候群，叫做六病。六病只讲了阴阳的对立，而没有谈阴阳的统一。在对立之间，另立统一的病证，命名为部证，只有部性，没有属性。2、寒热的整体性，虚实的局部性。三阳三热或三阴之寒单独出现时，只有程度上的差别，本质是一致的。并且寒热是充满整体的，无处不热，无处不寒。如第68条“表里俱热”白虎加人参证和第219条“三阳合病”白虎汤证。凡热皆用清法，“热则寒之”。热与三部结合以后，其清法仍然无差别，如表部麻杏甘石汤中石膏以清表热，半表半里部竹叶石膏汤，石膏以清半表半里之热，里部大承气汤中芒硝以清里热。寒证也是如此，如第225条表里俱寒之四逆汤证，第389条之三阴合病之通脉四逆汤证。凡寒皆用温法，“寒则热之”。寒与三部结合以后，其温法仍然无差别，如表部之第29条四逆汤证的厥，里部之第277条四逆汤证之“自利不渴”，半表半里部第304条附子汤证之“背恶寒”，皆以附子干姜温其寒。因此寒热的出现是整体性的，结合了那一部而表现出那一部症状，我们就划归那一部的寒热。三阳热或三阴寒治为一法。虚实是三部的。没有三部就没有虚实可言。表实无汗，表虚自汗出。里实胃家实，大便难，里虚腹满，吐利。半表半里实，胸满，半表半里虚心动悸，短气。离开三部，虚实不复存在，因而虚实是局部的。治法也各有差异。表实汗而解之，里实吐下攻之，半表半里实散之消之。表虚当归补之通之，里虚苍术补之躁之，半表半里虚人参补之益之。三部之虚实不同而治法各异，体现了虚实的局部性。六病的根本区分在于虚实补泄上，汗、吐、下、和、温、清、补、消八法之中，温清分阴阳，汗吐下消补断三部。3、火证与热证的区别。热证一般为系统性即整体性的，火证则不然，它有明显的局部性。所谓热证即全身体温升高，机能亢进，治疗一般采用甘寒清热。火证表现为局部红肿热痛的炎性反映，大多采用苦寒清热。在整体上一般寒热并存时，多数形成并病。如寒热并存而形成合病，兼证，合证时寒热都有独立存在形式，多为火证，少数情况火热可以相互转化。清热，代表方剂为白虎汤，它的主要作用是降温，热盛多伤津，因而清热滋阴是热病的后期治疗方法，如白虎加人参汤，竹叶石膏汤。清火，代表方剂为栀子豉汤，大黄黄连泻心汤，它的主要作用在于解毒。火盛多耗液，因而清火救阴是火证后期的治疗方法，如黄连阿胶汤，附子泻心汤。二、《伤寒论》方证编次1、太阳病脉证并治篇（1）寒热不分。太阳病为表部阳性病，麻黄汤证、桂枝汤证皆表部阴性病方剂，性质为辛温，以热治热，如火上加油，与大法相违。故王叔和说：“桂枝阳盛，下咽则毙”。如第20条：”太阳病，发汗，汗遂漏不止，其人恶寒，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。“这就是寒热不分所致变证。（2）汗清不分。病在表者，汗而发之。清法所治，病不在表，而在半表半里。第170条明确指出，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。可见，白虎汤不能解表，反过来，清法的适应证用汗法也会导致变证，如第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者名风温。风温为病，脉阴阳俱浮证，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。”本证就是温病当清，误用汗法，而致变证。又如第76条： “发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草汤主之。若呕吐者，栀子生姜豉汤主之。”（3）表里不分。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”本证为太阴病。里部虚寒，气化失职，水津不能四布而成的蓄水证。后人则列为太阳腑证，此水蓄于肠道，而不在膀胱。第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”后人根据“热结膀胱”“以太阳随经，瘀热在里故也。”把本证解释为太阳膀胱蓄血证，本证之血不在膀胱而在肠道。此处膀胱如胃中有燥屎五六枚一样不指胃中，只能体表投影而已。血蓄膀胱岂有小便自利之理。故而这种表里不分的现象比比皆是，例如诸泻心汤证，大陷胸汤证，十枣汤证，瓜蒂散证等。（4）补虚三部不分。桂枝汤为表虚寒证主方，列入太阳病篇已经混淆寒热的界限。然而温补之中，三部界限也十分混乱，如桂枝加白芍汤证，小建中汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证，茯苓桂枝白术甘草汤证等温补太阴的方剂也列在太阳病篇。另外干姜附子汤证，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证，真武汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，炙甘草汤证等温补少阴的方剂也列在太阳病篇，这样就混淆了三部的界限，导致混乱。2、阳明病脉证并治篇（1）寒温混淆。如第225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”第243条“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。”这种寒热不分给后学者导致了许多费解。（2）下清不分。如第261条“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”第221条之栀子豉汤证，第223条之猪苓汤等清法的方剂列入阳明篇，从而出现了后世阳明经证，阳明腑证之谬误。3、少阳病脉证并治篇全篇10条，只列了一个小柴胡汤证。这样就导致少阳病即小些汤证的错误结论。使许多真正少阳病的方证反而被斥之门外，以诈传诈。4、太阴病脉证并治篇太阴病篇从提纲到条文归类，除桂枝汤难解外，其他没存在疑问，然而许多太阴病方证散见于其它各篇，使太阴病名存实亡。5、少阴病脉证并治篇第303条黄连阿胶汤证，第311条猪肤汤证，第310条，桔梗汤证等，被称为少阴热化证，既然化热就不再是少阴病，更何况这些病证并非由少阴转化而来。第306、307桃花汤证，第309条吴茱萸汤证为太阴病，第319、320、321条之阳明病大承气汤证。这种错误的归类，给少阴病的概念带来很大困难。6、厥阴病脉证并治篇厥阴病篇诸多厥证，皆为望文生义，殊不知六病皆可致厥，蛔厥、寒厥属太阴，脏厥、水厥属少阴，热厥、气厥属少阳，实厥属阳明，只有寒凝血滞当归四逆汤证才是真正的厥阴病。霍乱病脉证并治篇，阴阳易差劳复病脉证并治篇更是画蛇添足，当归于六病之中。由于《伤寒论》方证编次如此混乱，加之维护旧论派的牵强附会，使《伤寒论》变成了玄学，使很多医家对《伤寒论》的研究变成了文字游戏，并不能真正为临床服务。基于上述问题，必须打破历史的编排重新归类，纲举目张，方以类聚。