细说跖痛症
跖痛症是指前足跖趾关节跖侧的疼痛。跖痛症不是一个诊断,它可由多种原因引起。由于拇趾和小趾的跖痛都有其特有的诊断,所以通常所说的跖痛症是指2-4跖趾关节跖侧的疼痛,又称为中间跖痛症。上海市东方医院疼痛科王祥瑞
病因
(一)各种原因引起的前足生物力学的改变,使中间跖骨承受较大应力。
1,各种拇趾病变引起拇趾负重能力的降低,使负重向外侧足趾转移。如拇外翻、拇僵硬、第1跖趾关节关节炎等。
2,中间三个跖骨活动性较少,比较稳定。如果足的内外侧柱过度活动,将使中间跖骨承受更大应力。
3,各种原因引起的足趾锤状趾等畸形,使近节趾骨背伸,向跖侧挤压跖骨头,使跖骨承受较大应力。
4,跟腱或腓肠肌腱挛缩,使足在步态推进时,不能足够地背伸,前足将承受更大应力。
(二)解剖结构的变异或改变
1,第1跖骨先天性过度短缩。又被称为Morton足。拇趾负重能力较低,应力向外侧足趾转移。
2,第2跖骨先天性过长。在步态的推进期,过长的第2跖骨成为“杠杆”,承受较大应力。
3,高弓足。僵硬的足的结构,使足不能很好地吸收、缓冲应力;跖骨头常成为应力的集中点。
4,先前的创伤和手术,过度短缩或抬高了第1跖骨。
5,中间跖骨的降低。如骨折或跖骨头病变的增生。
(三)跖趾关节的炎症
1,类风湿关节炎。滑膜病变可损伤关节周围的韧带和肌腱,晚期跖趾关节常出现背侧脱位,跖骨头突向跖侧,引起疼痛。
2,其他原因引起的滑膜炎。
3,跖趾关节骨性关节炎。
(四)损伤
1,跖骨头软骨损伤。
2,跖骨头缺血性坏死。
3,跖趾关节不稳定。
(五)其他原因
1,跖间神经瘤。趾总神经受到挤压,引起跖骨头周围的疼痛。
2,跖骨疲劳骨折。
3,皮肤过度角化症。
临床表现与诊断
患者感觉前足跖侧疼痛,行走加重,非负重后多可缓解。不能穿穿薄的硬底鞋或高跟鞋。有时,可有跖趾关节的肿胀。多伴有跖骨头跖侧的疼痛性胼胝。
检查应注意有无锤状趾,前足过度旋前、内外侧柱的不稳定,足弓状况、跟腱及腓肠肌腱挛缩等。跖趾关节肿胀,关节的活动度和稳定性。压痛的部位,大部分患者压痛位于跖骨头跖侧。肌腱和跖板的损伤,压痛可位于跖趾关节远方。跖间神经瘤压痛位于跖骨头之间。跖骨的直接压痛,应怀疑疲劳骨折的可能。类风湿关节炎患者的前足一般表现为拇趾外翻,其它足趾锤状趾畸形。对于跖趾关节的不稳定者,跖趾关节的Lachman试验表现阳性。
X线对于诊断有重要意义。可了解跖骨的长度以及跖趾关节有无病变及损伤。对于有些患者不能明确病变部位,可在疼痛部位放置标记,再照X线,以帮助确定病因。对于跖骨
的疲劳骨折,症状出现的头2周内常在X线上无表现,需要再次复查。
化验检查:血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸等。
治疗
1,非手术治疗
(1)减少活动。避免穿薄底的鞋在硬的路面长时间行走。
(2)对单纯疼痛性胼胝,可到浴池或自己用专用修剪刀切削或磨去增厚的胼胝,可以减轻疼痛。但不能根治跖痛症,只能缓解症状,每2-3月修剪一次。
(3)足垫。对于大多数跖痛症,以由于足底局部应力增加所至。使用软的足垫可缓冲局部应力。另一种足垫是将跖骨头近端撑起,从而达到减少跖骨头所受到的应力。
(4)穿硬的、弧形底的的鞋,鞋内衬软的鞋垫。在行走时可减少前足所受到的应力,减轻症状。
(5)锤状趾畸形,可使用矫形器纠正趾间关节屈曲和跖趾关节背伸。以减轻近节趾骨对跖骨头的挤压。
(6)肌腱、关节囊、韧带损伤后引起的炎症和关节的滑膜炎,可使用理疗和封闭治疗。
(7)使用非甾体消炎止痛药物。
(8)跖间神经瘤还可使用激素注射至两个跖骨头间的趾总神经周围。
(9)疲劳骨折时,穿前足免负荷鞋2月。
2. 手术治疗:如果非手术无效,症状有较重,影响生活和工作,可以考虑手术治疗。
(1)由于局部应力增加引起的跖痛症,最多采用的手术是将相应跖骨截骨,使跖骨头抬起或短缩跖骨。如跖骨头颈部的Weil截骨。
(2)对于锤状趾需要松解跖趾关节周围软组织,如延长伸趾肌腱,侧副韧带和跖板松解。趾间关节的屈曲畸形需要行成形术,或行关节融合、人工关节置换。
(3)由于跖骨头软骨损伤引起的关节滑膜炎,可清理滑膜、碎裂的软骨。跖骨头严重的变形需要切除跖骨头,行人工关节置换。
(4)跖间神经瘤可行趾总神经的松解或切除。
(5)严重类风湿关节炎的前足常有明显的跖痛症,常需要行前足重建手术。第1跖趾关节融合或关节置换,2-5跖骨头切除。