【述评】精索静脉曲张手术后患者的管理策略
作者：李宏军
作者单位
中国医学科学院北京协和医院泌尿外科
引用本刊
李宏军. 精索静脉曲张手术后患者的管理策略[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：247-250. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200311-00187.
摘要
手术治疗精索静脉曲张在改善精液质量、提高配偶自然怀孕率和缓解局部疼痛症状中的作用已为多数医生所认同。随着手术方式的改进，越来越多的精索静脉曲张患者接受手术治疗，然而，临床对手术后患者的管理还重视不够。本文系统介绍了对精索静脉曲张手术后患者的疗效判断和后续治疗选择，包括观察随诊、非手术治疗方法和再手术。
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手术治疗精索静脉曲张在改善精液质量、提高配偶自然怀孕率和缓解局部疼痛症状中的作用已为多数医生所认同，尤其是近年来手术技术的不断进步[1-6]，接受手术治疗的患者越来越多，过度手术治疗的现象也得到了规范[7]。但是，对于手术后患者的管理还重视不够，许多医生容易忽视对术后复诊患者的诊疗工作，甚至不清楚复诊要观察、判断以及需采取的治疗方案，尤其对手术疗效不佳的患者，复诊不到位可能成为重大的医疗安全隐患。
对手术治疗精索静脉曲张的复诊患者，一般要求术后2～3个月复诊，主治医生一定要仔细认真对待，跟踪病情变化。首先要迅速了解以往的病情，明确患者的求治意愿和诊治经过，分析手术治疗是否解决了患者的原始诉求（局部疼痛不适和/或精子质量异常），然后进行复诊检查和病情讨论，并决定后续的治疗方法。
一、评估手术治疗效果
首先要观察手术后复诊患者的整体健康状况和精神状态，情绪可以直接反映出患者对前期治疗的满意度。随后要全面了解手术情况，主要包括切口愈合情况，是否还有曲张存在，是否有并发症，局部疼痛是否缓解或消失，精子质量及雄激素是否有提高。
（一）判断手术是否成功
愈合完美的手术切口应该是表面组织对合整齐、光滑，无出血、无渗出物、无切口瘢痕愈合。此外，还要仔细检查阴囊内的精索静脉情况及其反流是否存在，这是明确精索静脉曲张是否仍然存在及手术本身是否成功的关键。看似一个简单问题，但是在具体的工作中却往往不太容易明确区别是手术失败还是复发或并发症，使得后续的治疗选择变得很困难。
查体和多普勒超声检查均是诊断精索静脉曲张的有效方法，可以互相印证，两者具有较好的相关性[8]。可以通过查体来触诊局部是否仍然存在曲张的精索静脉，尤其是在变换体位之后查看是否存在反流征象。多普勒超声检查可以了解静脉的管径和条数，并可以监测静脉内的血液反流情况，但在评估睾丸生精潜能方面，多普勒超声检查结果不能替代精子质量分析结果[9]，所以不能完全依靠多普勒超声检查来判断疗效。
1.手术失败的判断方法：手术后1周至1个月复诊，如果查体患者存在明确的静脉血液反流征象，并且超声检测到精索静脉的反流证据，则可以判定为手术失败。手术失败最常见的原因是由于患者过于肥胖致腹部皮下脂肪肥厚，术中未能找到精索、或麻醉欠佳导致肌肉紧张加剧手术难度、或医生的经验不足等。
2.精索静脉曲张复发的判定方法：一般情况下，术后患者精索静脉曲张的主客观证据在一段时间内和一定程度上有所改善，但随着时间的推移逐渐加重，甚至可以重回到手术前状态，即可判断为术后复发。
术后复发的原因在于结扎精索内静脉不彻底，最常见为漏扎精索动脉伴行的静脉，也可能源于存在侧支循环[10]。传统的开放手术复发率为10%～45%，而显微外科手术的复发率最低，为0～2%[4]。
术后的侧支循环建立需要一个过程，判断是否复发的观察期至少应在3个月以上，在此期间可以采取观察等待和对症治疗的策略。
值得注意的是，如果发现阴囊内扩张的精索静脉仍然存在，甚至可能由于局部的血液循环恢复不佳，淤血现象明显，甚至存在静脉扩张加重的表现，尤其是伴有鞘膜积液、附睾淤积等并发症的患者，触诊检查结果可能还会有比手术前更严重的表象，但是，只要没有明显的精索静脉血液反流现象（改换体位或增加腹压后，超声检查阴囊内的精索静脉没有明显的血液反流征象），就是手术成功的标志。切记勿将其看作是手术失败或复发，毕竟手术方式基本上都是结扎静脉，而非切除或剥离静脉。如果判定确实存在明确的精索静脉曲张并伴有反流，则可能是手术失败（未能有效结扎精索静脉，甚至未能找到精索静脉）或复发（静脉结扎不彻底或有侧支循环存在），要注意与鞘膜积液等并发症进行鉴别。
（二）判断是否出现并发症
要仔细检查是否存在鞘膜积液、附睾淤积肿胀或炎症、睾丸水肿等并发症，以及因手术造成的各种损伤，包括局部的动脉、淋巴管、神经和小肠等。这些并发症经常会干扰医生对手术效果的判断，并且可能使局部的疼痛不适不缓解、睾丸的功能改善不明显，甚至加重。可以根据不同情况，进行对症处理。
（三）收集手术疗效的更多主客观证据
手术后复诊患者的疗效判断，除检查精索静脉曲张之外，还应该包括疾病带来的其他诉求，主要包括生育和精液质量、睾酮水平改变、局部坠涨不适症状等。
可以通过问诊和查体确认，并进行一些客观检查，均有助于判断手术的效果，包括疼痛缓解程度的问诊、精子质量改善情况的化验结果、血清睾酮（总睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白）水平的改善程度、超声检查了解精索静脉的血液循环和血液反流情况等，然后再进行全面的综合判断，并制定出后续的医疗决策，包括观察随诊、药物及对症治疗、再手术治疗。
二、后续的诊疗方法
根据前述的病情分析，决定后续的治疗策略，主要包括观察随诊、非手术的治疗及再手术。
（一）观察随诊
患者对手术效果满意，原始诉求基本或完全解决，主要包括配偶已经受孕或精子质量恢复正常、血清睾酮恢复到生理水平、局部坠涨疼痛不适明显减轻或消失，则可以考虑观察等待，并宣告治疗的结束。当然，对生活方式和注意事项指导也必不可少，包括不要酗酒、禁忌辛辣饮食、尽量回避一切增加腹压的生活和运动方式，对于其他可能引起腹压增加的疾病（咳嗽、便秘等）要尽早处理。
（二）非手术治疗方法
虽然针对精索静脉曲张的手术成功了，但是患者的原始诉求（生育问题、睾酮水平低下及疼痛不适）未必都能够得到有效解决，此时可以考虑使用药物及其他非手术方法来加以完善，包括改善精索静脉曲张及睾丸血液循环的药物和治疗患者主客观诉求的多种对症治疗方法[11-13]。
1.药物治疗：文献报道69.4%的患者精子质量改善出现在手术治疗3个月以后[2]，精子质量的改善可以持续到1年以上[14]，而自然生育率约40%[2]，但也需要6～12个月经周期的试孕过程来验证，所以复查生育潜能应该在手术后3个月开始，每3个月复查1次，观察期一般为3～12个月。由于精子的DNA损伤状况可以通过手术治疗精索静脉曲张而获得显著的改善[15]，而卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）等生殖激素可以预测睾丸潜能[16-17]并指导药物治疗选择，建议复查精液常规和质量分析、精子DNA碎片化指数（DNA fragmentation index，DFI）和生殖激素。根据精子质量分析、生殖激素测定和DFI结果，选择相应的治疗药物。迈之灵是药物治疗精索静脉曲张的一个选择，可以降低血管通透性、增强弹性和收缩功能、抗氧化，具有一定改善精子质量和不适症状的效果[18]。手术之后睾丸内的氧化应激状态有很大改善，但是与手术前精索静脉曲张的严重程度相关，且与手术后精子质量的改善程度相关，部分患者仍然存在一定程度的氧化应激状态异常[19]。维生素B和E、微量元素硒和锌、叶酸、左旋肉碱等抗氧化应激的治疗药物有助于精子质量的进一步改善[20-22]。
尽管对于精索静脉曲张人群中是否存在睾酮水平低下还存在争议[23]，但是精索静脉曲张毕竟是睾丸生存环境中的不利因素，而且有研究结果显示对于已经生育的精索静脉曲张患者也存在睾酮水平低下问题[17]，所以进行手术干预来恢复其内生性睾酮水平也在探索中，并且研究结果已经证明精索静脉曲张高位结扎手术，尤其是显微手术，可以有效改善精索静脉曲张伴性腺功能低下患者的血清睾酮水平，还可以避免因补充外源性睾酮对生育潜能的不利影响[2]。对于精索静脉曲张伴睾酮水平低下的患者，尤其是手术后睾酮水平无改善的患者，可以直接考虑睾酮补充治疗（testosterone supplement therapy，TST），但是对于有生育诉求的患者，要慎重使用，尽量避免TST对睾丸生精功能产生的抑制作用[1]。
尽管手术治疗对于精索静脉曲张导致的局部不适（尤其是钝痛）症状具有较高（80%）的缓解率[24]，并以经腹股沟管的显微手术效果最佳[5]，但是荟萃研究结果表明，2%～10%的精索静脉曲张患者出现的局部疼痛症状可以采取非手术方法治疗，尤其是对于手术治疗不能显著改善，甚至无任何缓解的局部症状，可以采用对症药物治疗，包括非甾体类抗炎药、解痉药和止痛药，甚至抗抑郁药[24]。对于精索静脉曲张与慢性骨盆疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS）共病的患者，迈之灵还可以与治疗CPPS的药物联合使用，有效缓解疼痛不适症状[25]。
2.其他治疗方法：对于患者的疼痛不适症状，还可以采用物理治疗方法，例如运动、按摩、热敷、生物反馈等[24]。辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）可以直接高效地解决患者的生育问题。
3.问题导向的保守治疗：值得注意的是，即使是存在明确的手术失败或复发的证据，如果患者难以接受再次手术治疗，也可以考虑选择前述的这些非手术治疗方法来改善或解决患者的原始诉求。
（三）再手术
对于确实存在手术失败或明显复发征象的患者，且其原始诉求没有任何改善（疼痛不适与精液质量无改善），原则上可以考虑再手术，但是要慎重，毕竟再次手术治疗的决策无论是对于患者还是医生，都不应该轻易选择。再手术的方式选择也非常重要。显微镜下精索静脉曲张手术具有复发率和睾丸萎缩率均低的特点，建议作为再手术的首选治疗方法[26]。
1.做好术后复发与失败的鉴别诊断：精索静脉曲张的术后复发与失败需要与术后近期精索静脉仍迂曲无缓解相鉴别。复发和失败是以精索静脉存在反流、乏氏试验阳性为特点，而术后近期精索静脉仍迂曲则主要是由于侧支循环建立缓慢或不佳，并可能因同时存在的鞘膜积液而加重，此为鉴别的关键问题[27]。一旦出现容易混淆的情况，应仔细分析病情，动态观察患者的精子质量、精索静脉曲张程度的变化，建议术后观察3～6个月再进行综合判定[27]。否则一旦发生误判，并错误地选择再次手术，不仅不能解决其原始诉求，而且还会使局部血液循环遭到进一步破坏，加重局部的充血水肿和鞘膜积液，甚至还会出现明显的坠胀不适症状，使整体病情加重，更加不利于康复。
2.再手术指征：选择再次手术的指征应该严格掌握[7]。对精索静脉曲张手术疑似失败，尤其是双侧手术患者的再次手术指征应该同时具备下述2个条件：①观察有明确的复发征象（与体位相关的精索静脉曲张及血液反流）存在；②患者的原始诉求（疼痛不适、精液质量异常）仍然存在且无改善。
三、小结
由于手术操作技术的不断改进及其在提高男性生育潜能、缓解疼痛不适及雄激素低下中的作用，接受精索静脉曲张手术治疗的患者越来越多，对手术治疗后的管理十分重要，尤其是对手术治疗效果不佳的患者，应该给予充分关注。首先，要评估手术治疗的效果，包括判断手术是否成功、是否存在失败或复发征象、是否存在并发症、患者的原始诉求是否得到解决；其次，要决策后续的治疗方法，包括观察随诊、非手术治疗和再手术。
参考文献（略）
原创声明
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