对《素问·痹论》中脏腑痹的理解 / 开普饭

凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满，喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘嗌，干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。（《素问·痹论》

脏腑痹

1. 肺痹

皮痹不已，复感于邪，传之于内，则为肺痹。痹，即闭阻不通之意。风寒湿三气杂至，中于五体经脉，则闭阻气血而为诸痛。现在深入五脏，则闭阻五脏气机，表现出脏气阻滞，郁而化热的特点，风寒湿三气的致病特点反倒不明显了。比如肺痹，就以肺气闭阻为特点。肺居上焦胸膺之处，肺气闭阻不通，所以烦闷。这里的“满”是通“懑”的。肺中气机不畅，而不能宣降，于是上逆而为喘。肺脉起于胃上口，故而还可以有呕吐的表现。《内经博议》说“痹既入脏，则脏气闭而不通。本气不能升举。肺职治节。痹则上焦不通而胃气逆，故烦满喘而呕也。”确实是抓住了五脏痹的根本所在。

既然是肺气闭郁为病，那么可以用宣肺开闭的方法来治疗。邪气是因其虚而客之，所以还要扶助脏气，以治其虚。对于肺痹来说，当然就是补肺气了。所以肺痹的主要治则应当是补肺宣肺，开闭启郁。《辨证录》认为此病必须以治气为主，载有两首治肺痹的方子。我们以其中一首为例，看一下古人的思路和我们是不是一样的。

肺痹汤……

人参（三钱）茯苓（三钱）白术（五钱）白芍（五钱）苏叶（二钱）半夏（一钱）陈皮（一钱）枳壳（三分）黄连（三分）肉桂（三分）神曲（五分）

水煎服。连用二剂而咳嗽安，再用二剂而窒塞开矣，用十剂而诸症尽愈。

方中以参、术、苓补肺气，苏、陈、枳壳开散肺气。稍用黄连清内生之郁热，肉桂降浮越之肺气，更有交通心肾之妙。唯独重用白芍难以解释。其实《辨证录》自已说了，“多怒而肝之气逆于肺，多欲而肾之气逆于肺”。肝肾二脏病及于肺，是肺虚受邪的重要原因，所以才用白芍柔肝平肝，连桂交通心肾。除了这三味药，处方思路与我们之前分析的治则是基本一致。但是陈士铎思路更全面，还兼顾到了引起肺虚的原因，和脏腑病传的关系，境界高了不止一层。

2. 心痹

“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”先来看看这段文字的字面意思。“心下鼓”就是心下悸动的意思。《直解》注曰：“鼓，犹'动’也。”“暴上气而喘”，是指突然发作的上气喘息之症。噫，就是嗳气。心主噫，所以心病则善噫。“厥气”即上逆之气。心肾相交，所以心病之上逆之气为肾气。这里应当指肾中的寒水之气。寒水之气上逆凌民，则恐。

为什么会出现这些见症呢？基本病机还是两点：脏气闭阻，郁而化热。心合脉，心气闭阻，则脉气不通。心气不通，加以郁火扰动，所以心烦，心下悸动不安。火性最速，其性炎上。手少阴心经之直者，从心系却上肺，所以会表现为突然发作的上气和喘息。心经之支别，从心系上挟咽喉。郁火灼于心经，故而嗌干。嗌干也是心经的是动病。心主噫，所以噫气。心气虚则寒水逆而乘之，发为惊恐。《灵枢·本神》中就有“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”的条文，其导致恐惧的病机是类似的。

还是按我们之前总结的肺痹治则来套用一下。心痹就可以用养血清心，通络安神的方法来治疗。考虑到心痹还有“厥气上则恐”的水气凌心病机，也可以用温阳化气，利水宁心的方法来治疗。这两种思路应用的范围当然不一样的。古人有很多心痹方，治疗的见证也远远不止《内经》说的这些症状。大家有兴趣可以去查一下，这里就不展开了。

3. 肝痹

按照我们之前的推论，肝痹的主要病机就是肝气闭阻，郁而化热。所以应该有肝气闭而不通，和肝热的表现。《素问金匮真言论》说“东方青色，入通于肝……其病发惊骇。”肝藏血，血舍魂，肝热则血不藏魂，故而出现“夜卧则惊”的表现。因为我们现在往往把痹病和关节炎联系在一起，所以就有人说这个“夜卧则惊”是肝经所过之处为胁肋，睡觉的时候老压到这儿，所以翻来翻去睡不着。这个是不对的。在《内经》的肝痹病描述中并没有提到疼痛作为主要表现。而且痛到睡不着，也不是“夜卧则惊”的表现。“夜卧则惊”是说晚上睡觉的时候会有惊骇，甚至惊醒的表现。轻一点的可能只是做恶梦，严重的可以表现为惊呼怒喝。这个在临床上还真不少见。很多肝血不宁的病人会表现为恶梦频频。

我曾经看过一个非常典型的病人。他是来看阳痿的，因为辨证是血虚肝热，所以就问他有没有经常做恶梦的情况。病人说有的。治疗了一段时间以后，恶梦几乎没有了。他也很高兴，说“其实我还有一个症状，也好很多了。”怎么回事儿呢？原来他从高中开始，就出现了一个怪现象。每次入睡以后不久，就会突然坐起来大喊两声，然后再躺下接着睡。这个过程他自已并不清醒，第二天醒了，得靠周围的同学告诉他。寝室里的其它同学都不胜其扰。去看医生吧，说是学习太紧张了，放松些就好。开了一些药，也不见好。结婚以后，反而更严重了。每天睡觉之前，只要一躺下，就觉得心胸烦燥，一定要坐起来大喊两声，才可以接着睡。睡着以后呢？照例还是要坐起来大喊。这次来阳痿，结果用药以后，不但恶梦不了，晚上也不坐起来了。但睡前仍然有烦燥感，只是可以克制住不喊，只要深呼吸几下就可以了。知道这个情况以后，在养血清肝的基础上，又给他加了小陷胸汤，没多久就完全好了。这个病人全程都是围绕肝展开治疗的。“肝痹者，夜卧则惊”，这是一个例证。

因为内有肝热，热伤津液，病人就会饮水自救，所以多饮。喝得多了，自然排得多。况且，肝经过阴器，肝经之病，往往表现为各种排尿异常。肝热则可见尿频，尿急，排尿不畅，每次尿量减少等症状。这个在男科来说，可能是最常见的症状和病机了。于是，肝痹的病人不但多饮，而且小便频。这个尿频，不仅仅表现为次数的增多，往往还有前面说的各种排尿不适症状。

“上为引如怀”。黄元御在《素问悬解》里注曰：“肝病克脾，脾气胀满，上引胁肋如怀胎妊也。”这算是一个比较“主流”的解释。因为多数注家都把这个“引如怀”解释为“像怀孕一样”。腹部在前阴之上，所以循前文做比，说“上为引如怀”。但是怀孕的部位并不在胁肋，而是在小腹，所以这个“引如怀”的位置应该是以小腹，或者至少是少腹的胀满、隆起为主。《内经知要》注为“如怀者，腹大如怀物也。”虽然简洁，但容易造成误解，让觉得是整个腹部的隆起。这样就很容易联想到臌胀病。加上现代医学认为臌胀多半是肝病如肝硬化等引起的，所以难免会将肝痹和臌胀联系起来。但从经文原意上看，二者是没有关系的。

肝痹应当如何治疗呢？《素问·玉机真藏论》说“肝痹，一名曰厥，胁痛出食，当是之时，可按若刺耳。”刺哪儿呢？“五脏有疾，当取之十二原”（《灵枢·九针十二原》），可以取肝经之原穴——太冲穴。太冲穴本身也是清肝疏肝的要穴。如果我们要用药物治疗，那就还是从基病机出发，疏其闭郁，清其肝热。

4. 肾痹

“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”这几个症状必须要解释一下。“善胀”，病人常有胀满的感觉。在哪里胀呢？历代注家，说法不一。

有认为是二便之胀的，比如《素问灵枢类纂约注》说：“关门不利，故胀。”因肾气不通而见二便胀满，甚至射精前后胀满的，确实是临床常见之症。

有认为是腹胀的，比如《类经》说“肾者，胃之关。肾痹则邪并及胃，故腹善胀。”这个说法为后世引用最多，毕竟腹胀在临床上着时常见。结合肾痹的其它表现，病人往往活动不利，则一身气机必然通行不畅，腹胀是气机不畅的标志性症状。所以此说也很有临床基础。

还有认为是全身都胀的，比如《素问经注节解》说“今邪著于肾，气闭不行，一身尽胀。”肾主水，肾病则一身水液泛滥而为胀。

以上三种说法都有道理，可以并存。但最合适的，可能还是第一种说法，因为这个解释更能反映肾的功能特点。

“尻以代踵，脊以代头”。“尻”就是屁股，“踵”是脚后根。这句话的字面意思是说用屁股来代替脚，用脊柱来代替头。病人只能坐着，很难站起来，这就是“尻以代踵”；头垂得极低，甚至比脊骨还低，这就是“脊以代头”。非常形象的一幅画面。这于这个症状，《类经》的解释最为清楚。“肾脉入跟中，上腨内，出腘内廉贯脊属肾”，所以从脚跟到脊柱，皆为肾经所过。现在肾气不利，在下则“足挛不能伸”，在上则“身偻不能直”。所以这个病人实际上是一个下肢拘挛，脊柱佝偻的表现。

5.脾痹

“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”这个几个症状比较简单，所以我们还是先来看看脾痹的病机。接五脏痹的大规律，脾痹的病机就应该是脾气不利，内有郁热。脾主运化水谷，升举清阳。清阳实四肢，现在脾气不利，清阳不升，则四肢不养，所以“四肢解堕”。“解堕”就是无力而沉重。足太阴脾经属脾，络胃，上膈，挟咽。上膈，所以还会咳嗽；络胃，所以就表现为吐清水痰涎。一身气机，升降相因，脾胃为其枢纽。现在在脾气不能升清，则浊气亦不能降，壅塞于上，于是“上为大塞。”

6.肠痹

“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”这个肠痹，是大肠痹，还是小肠痹呢？其实并没有分得这么清楚，从表现上看，既有大肠的病变，也有小肠的病变。肠痹也是脏腑痹，病机特点也是气机闭阻而有热。大肠主津，小肠主液，大小肠对水饮代谢有着非常重要的作用。现在肠腑有热，津液受损，所以老想喝水自救。但是小肠主分清别浊，热则清浊不分，下为淋痛。所以表现为“数饮而出不得。”这是从郁热的角度来看。

从气机的角度看，痹证的最主要特点是气的闭阻不通，所以才称为“痹”嘛。大小肠主津液，现在肠腑失于气化，则水饮由胃入于小肠、大肠之后，不能由水化气，布散全身。表现为津液的相对不足和尿液不能气化而出，于是“数饮而出不得”。正如《类经》说的“肠间病痹，则下焦之气不化，故虽数饮而水不得出。”这两个角度，实际上反映了肠痹的虚实不同。第一种情况，重在郁热，是为邪实；第二种情况，重在气化不行，是为正虚。

无论是邪实，还是正虚，总之邪气、水饮壅塞于肠腑，则上下气机不利。在上浊气不降，则为喘争，在下清气不升，则为飧泄。

7.胞痹

“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”这“胞”，有人解为女子胞，这个肯定是不对的。有人理解为膀胱，似乎有一些道理。但实际上，“胞”就是“胞”，它是居于膀胱前下方，具有贮存和排泄尿液功能的这么一个地方。“胞”的这个含义，在《内经》中多次出现。例如在《素问·示从容论》中有“胆胃大小肠脾胞膀胱”的条文，将“胞”和“膀胱”并列，那显然二者并不相同。还有《素问·气厥论》“胞移热于膀胱”。马莳注曰“膀胱者，胞之室。”还有《灵枢·五味》讲“膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃。”这些条文都说明“胞”和膀胱关系密切，但并非同一概念。大概是因为二者关系过于密切的缘故，大家也经常二者并论，甚至干脆混为一体。比如《说文解字》就解释说“其借为脬字……脬者，旁光也。腹中水府也。”“旁光”就是膀胱，《说文》也是将胞和膀胱等同起来的。

不过我们也不用太纠结。因为无论作哪种理解，对临床使用的影响都不大。那我们就按膀胱的意思来进行分析吧。“胞”位于下焦少腹之内，现在闭而郁热，气机不通，所以“少腹膀胱按之内痛。”“按之内痛”就是按压小腹的时候，病人会觉得里面比较疼痛的意思。如果症状比较严重，那就可能不按也痛了。是怎样一种疼痛呢？“若沃以汤”。象热水浇上去的感觉一样，所以这是一种灼痛的感觉。胞主贮存和排泄尿液，所以胞痹则排尿不畅，“涩于小便。”

中医认为长流清涕是脑液下渗引起的。足太阳膀胱经上巅顶而入络脑。现在太阳经气闭阻，则不能循经而升，于是脑液下渗，表现为流清涕的症状。和肠痹类似，胞痹也有寒热虚实之分。“按之内痛，若沃以汤，涩于小便”这是实热之症；“涩于小便，上流清涕，”这是虚寒之症。

对《素问·痹论》中脏腑痹的理解

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