FT3、FT4、TSH 变化趋势「相矛盾」:考虑什么病?

仅供医学专业人士阅读参考

甲状腺激素测定包括TT4、TT3、FT4、FT3及TSH。

临床工作中,常会遇到如 FT3/FT4 升高但是 TSH 并不降低(正常或者升高)、FT3/FT4 降低但 TSH 并不升高(正常或者降低)等等情况。

如果不能正确理清 FT3、FT4、TSH「相矛盾」变化趋势背后的原因,往往可能延误疾病的诊治。

忽略 FT3、FT4、TSH 「相矛盾」的变化趋势而延误诊治

患者女,46 岁,既往体健。近半年月经 2~4 月一行。1 年前出现心慌、怕热、多汗,外院查性激素六项示雌激素正常低限,甲状腺功能示 FT3 和 FT4 均高于正常上限,TSH 正常。甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常。考虑为「更年期综合征」,给予谷维素治疗,效差,近 1 月无诱因出现头痛、视物模糊。

来院查体:甲状腺不大,无突眼,心率 92 次/分,余无异常,甲状腺功能 TT3:1.10 μg/ L(0.8~2.2),TT4:197 μg/L(42~135),FT3:16.00pmol/L(2.91~9.08),FT4:18.9pmol/L(9.05~25.5),TSH:4.21mIU/L(0.4~4.3),复查甲状腺功能,与前变化不大。垂体 MRI 提示垂体瘤,直径约 1.8 cm,累及视交叉。ACTH、皮质醇、生长激素及性激素正常。

考虑垂体性甲亢、TSH 瘤。手术治疗后病理证实上述诊断。术后症状缓解,甲状腺功能随访正常。

教训:首诊对甲功解读不足,忽略了不正常且存在矛盾的 FT3 和 FT4 及 TSH,直到患者出现瘤体压迫症状才确诊。

由此看来,甲状腺功能的判读看似简单,实则不易。

甲亢的诊断标准

甲亢的诊断标准有三条:

一,要有高代谢症状和体征,

二是甲状腺肿大,

三是FT3,FT4或者是TT3TT4升高和TSH的降低。

一般正常值:FT3:(3.9~6.8),FT4:(12~22), TSH::(0.27~4.2)

敲黑板!重点来啦!

下面以 TSH 正常和不正常的状态,来分组探讨可能出现的甲功变化(甲状腺素水平以 FT3 和 FT4 为主)。

1. TSH 正常

1)FT3 和 FT4 均↓:①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期;②中枢性甲减。结合 TRH 兴奋试验、垂体 MRI 诊断;③低 T3–T4 综合征。同时 TT3↓。见于无甲状腺疾病,而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者;④碘不足或缺乏。

2)仅 FT3↓:低 T3 综合征,同时 TT3↓,FT4 正常或轻度↑。意义同低 T3–T4 综合征。

3)仅 FT4↓:碘不足或缺乏;也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。

4)FT3 和 FT4 均↑:①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断;②碘摄入足量或超量;③垂体性甲亢,多见于 TSH 瘤。注意 TSH 瘤患者血清 TSH 水平不一定升高。如 FT3 和 FT4 均↑,TSH 水平「正常」即是异常;④甲状腺激素抵抗综合征,属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅 FT3 或 FT4↑,TSH 水平不适当正常,也可升高。

2. TSH 升高

1)FT4↓,伴或不伴 FT3↓:临床甲减,见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。

2)FT3 和 FT4 均正常:亚临床甲减,意义同临床甲减。

3)FT3 和(或)FT4↑:①垂体性甲亢,多见于 TSH 瘤;②甲状腺激素抵抗综合征。

TSH 降低

1)FT4↑,伴或不伴 FT3↓:①一过性甲状腺毒症,见于各种甲状腺炎;②妊娠甲亢综合征;③临床甲亢,见于 Graves 病、甲状腺高功能腺瘤等。

2)仅 FT3↑:T3 型甲亢,可伴 TT3↑。

3)FT3 和 FT4 均↓:中枢性甲减,见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。

4)FT3 和 FT4 均正常:①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征,意义同前;②亚临床甲亢,意义同临床甲亢。

小结

1. 甲状腺功能亢进症(简称甲亢)

诊断的有效性:TSH > FT3 > FT4 > TT3 > TT4。

2. 甲状腺功能减退症(简称甲减)

诊断的有效性:TSH > FT4 > TT4 > FT3 > TT3。

3. FT3 和 FT4 的测定也受疾病影响,比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性 T4 抗体等;胺碘酮、肝素等可升高 FT4,苯妥英钠、利福平等降低 FT4。

4. 如发生不能解释的甲功变化,或者甲功变化与症状不符,一定要反复复查甲状腺功能,排查实验误差、药物和疾病影响,也是为证明甲状腺功能异常属持续性。

5. 疑为甲状腺炎、原发于甲状腺的甲亢或甲减时,需结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断病因。

6. TSH 瘤与甲状腺激素抵抗综合征的甲功指标类似,但前者垂体核磁提示占位、血清 TSH–α亚单位升高、TRH 兴奋试验多数无反应,后者垂体核磁无异常、血清 TSH–α亚单位降低、TRH 兴奋试验正常或增强。

7. 判读甲功勿忘结合患者症状,做出诊断。

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