输尿管结石的中医急救医案之二
一、医案
一中年男子前几天下腹部突然疼痛，到晚上十一点时左侧腰腹剧烈疼痛，痛到在地上打滚。急送市医院，检查结果为左侧输尿管水平结石，结石直径0.6cm，伴有左侧输尿管及左肾轻度积水。左肾小结石。住院期间曾反复打杜冷丁止痛，但疼痛反复不止。因不想手术，病人电话联系我们求诸中医。病人平时工作辛苦，常熬夜，三餐不太正常。饮食喜欢酸辣冷。大便正常，小便黄有泡泡。舌下小瘀，苔小黄。
我诊为湿热与血瘀夹杂，嘱急用下方：
金钱草50，海金砂30（包煎），琥珀10，鸡内金10，车前子30包煎，白茅根30，怀牛膝10，乌药10，路路通10，桃仁15（打碎），红花10，三付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）
一天后病人来诊，自述服上方一付，之后小便排出一小粒结石，疼痛立即消失。并带来结石给我看，其直径约米粒大。估计中药不但能排石，更能消融或粉碎结石。
二、辨证分析
学生问：老师这个药方疗效非常高，肯定是药证相应的。对于这样的急症，病人异常痛苦，西药又乏效，我们应该如何去思考呢？
我答：一方面，我们作为中医人，一定要对中医有信心。要相信，中医一定能治这个病。之所以我未能取得满意的疗效，不是中医不能，而是我的医术未精。
另一方面，有了信心之后，就要精确辨证，按证处方施药。其中信心是本，是关键。有信心然后再辨证，与没有信心，尝试着辨证，其结果是完全不同的。
信心足，辨证往往更精确，疗效更高；反之，若信心不足，甚至打心底不相信中医能取效，那又怎么会获得疗效呢？因为中医讲究“治神”，治神的要求之一，即医生有信心。医生有了信心，才能心神合一，并且与患者之心神相通相贯，这样的疗效当然极高。
越是急症，越是病人正遭受着极大的痛苦，作为中医人，越要有战胜疾病的信心。我在临床上遇到过无数次的急症，我相信中医，我用纯中医理念来指导临床实践，我取得了几乎百分之百的效果。
当然，除了汤药，我还用针灸。针灸擅长治疗急症，施术简单，取效却是最捷。作为中医人，一定要针药兼通，缺一不可。
问：我观察老师的处方，都是一些清热利湿的中药，兼有活血化瘀的，难道这是治疗输尿管结石的标准思路吗？
答：我认为，输尿管结石的核心病机主要有两个方面，其一是湿浊郁久化热；其二是脉络郁滞而为瘀血阻滞。结果就是不通则痛，热灼血络，小便色红。由此说，治疗输尿管结石，当从清利湿热与活血化瘀两个方面入手。
当然，结石通过输尿管向下排，这时结石处于动态，此时疼痛的性质及部位多变，其病机重在气滞。因此，需在以上两个思路的基础上，配合理气。理气的好处是，一则可以缓解输尿管的痉挛，使之扩张，促进输尿管蠕动，向下推挤结石；二则，理气可以消胀止痛。
我所用的药方中有乌药，即是理气之药。当然，此类药物还有很多，比如枳实、川楝子、厚朴、白芍等，都有类似的效果。
问：清热利热的中药主要是诸多药名带“金”的药物吗？
答：差不多吧。临床上我治疗结石，往往会用到这些药物。比如，此方用到了金钱草、海金砂、鸡内金，即是带“金”的中药。
鸡内金善化坚积。《医林集要》用治“小便淋沥，痛不可忍”；《医学衷中参西录》强调“凡虚劳之证，其经络被滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞，而病始可愈”。鸡内金用于结石病，主要用其磨石消积之功，为消食化痰之品，有云“痰生百病食生灾”，食积不化即为痰浊。
而鸡内金用于结石病常配金钱草、海金砂，三药合用称为三金汤，为专治结石的要方，
民间常用车前草来利尿排石，此方中我选择的是车前子，亦有利水排石之功。
当然，还有药名带“石”的，也能治结石。比如，石韦、滑石等等。
问：药方中用了桃仁、红花，这是活血化瘀的，那么用琥珀，是什么意思呢？
答：此方中我选择琥珀的原因很多。其一，琥珀有化石之功，但其力弱于诸“金”药；其二，琥珀有镇静安神的功效，能缓解疼痛；其三，琥珀还有散瘀止痛的效果；其四，琥珀还能利水化痰。由此说，此方中琥珀实在是一药多能。
我临床观察到，凡小便涩滞而痛，常喜在辨证方中加琥珀（有时配合用虎杖），疗效甚高。
问：膀胱结石若处于静止状态，往往没有什么不适症状。而一旦进入输尿管，由于结石与输尿管的粘连，以及结石在尿路中移动与梗阻，常引起腰腹疼痛，这时的主要辨证思路是什么？
答：动态结石的特点是疼痛，其疼痛多为突发性或阵发性；疼痛较剧，多为绞痛，或疼痛性质多变；疼痛部位移动，疼痛的轻重和发止与体位变化有关；疼痛伴有放射痛，或伴有间断性血尿。
这时我的主要辨证思路是：兼顾结石与疼痛，考虑湿热、血瘀、气滞三方面的因素。最好能三者兼顾。
排石，以“金”药或“石”药为主，兼有清利湿热之功；化瘀止痛以活血诸药为主，我常用的两位药是桃仁与红花，此二味药可用于周身任何一处血瘀，无处不到，无处不效，而且兼有止痛之功。理气则重点考虑乌药。
乌药味辛性温，是一味理气、解郁、散寒、止痛的佳品，对于胸腹胀满、气逆不顺之疼痛，用之最合。朱良春老中医用乌药治疗肾及膀胱结石所致之绞痛，取乌药30克，金钱草90克煎服，有解痉排石之功，屡收显效。朱老认为，乌药常用量为10克左右，但治肾绞痛需用至30克始佳，轻则无效。但此方我只用10克，效果亦为满意。
问：若病人未能及时治疗，导致疼痛很久，筋疲力尽，其痛隐隐，还能用此方吗？
答：还是可以用的。毕竟，致病的因素还在，方药要与证候相合。但久病气虚，亦当考虑在攻逐的基础上辅以补气之品。比如，可加生黄芪30-60克，根据病情需要来调整药量。
为什么要补气呢？一方面，结石停留必使气血阻遏，而结石的排出又必须依赖气血宣通来加以推动。故在清利湿热、活血化瘀、理气的基础上，必须伍以补气之品；另一方面，久病耗气，结石阻滞于输尿管，使气血运行不畅，往往伤气，气虚则无力宣通气血，亦无力促使结石溶化排出。
问：若体质盛者，病情紧急，又当如何配伍用药呢？
答：除三金汤主攻，配合活血化瘀和理气药之外，还可以配伍瞿麦、萹蓄、通草，以利水通淋；还可辅以薏苡仁、泽泻等健脾利湿；并加冬葵子、滑石等利尿滑窍，以畅通无阻……只有这样操作，才能有较大力量的排石作用。
病起之时，正气未弱，邪气炽盛，故可以重在攻逐。以上这些思路正可以迅速祛除病邪。
问：老师平时多用经方，药味不多。但观此方不是经方，且药味偏多，与经方完全不同。为什么改用时方呢？难道是经方不能治输尿管结石了吗？
答：我临床喜用经方，但不排斥时方。大体说来，我临床所用药方，其中八分经方，两方时方。以经方为主，但必要时也接受时方。以此案为例，即是标准的时方用法。
有人研究了中医治疗泌尿系统结石的中医论文，发现经方以五苓散为最多，其次为肾气丸。我认为这两个药方不太合适于输尿管结石的证候，因此就没有选择经方。
再者，近现代方剂中治疗结石的药方，用三金汤及排石汤最为普遍。三金汤主要由金钱草、海金砂、鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦等组成；排石汤主要由柴胡、黄芩、郁金、大黄、白芍、金钱草等组成，两方均具有清热利湿、通淋排石的功效。
有人所有中医治疗结石类疾病的医案，发现频次最高的中药为金钱草，其次为鸡内金、石韦、海金沙、牛膝等。这些药味都源于时方。因此说，相较于经方，时方无疑更为合适些。
问：老师临床治疗泌尿系结石还有类似的医案吗？
答：有的，而且很多。我观察到，中医治疗结石疗效非常高，往往药入痛止，甚至结石迅速排出。泌尿系结石如此，胆囊结石亦如此。这里提供数天前我的一则医案：
我们家阿姨的父亲突然下腹痛两天，自己担心有膀胱结石，但不肯去医院。阿姨希望我能开一个中药方，先缓解疼痛。
观察舌苔黄，考虑是湿热内滞，兼有膀胱气化不利，即处方：金钱草50，海金砂30，琥珀10，鸡内金10，车前子20，白茅根30，怀牛膝30，桑寄生10，续断10，乌药10，路路通10，水煎服。后得知，服药一付，诸症完全消失。观察一个半月，未曾复发。