医学笔记︱直肠的筋膜关系

还是在去年，国内结直肠外科界著名的傅传刚教授赠送由他主译的《CORMAN结直肠外科学（第6版）》给我，这本被誉为结直肠外科领域的“圣经”的工具书，锋哥有时间就会拿出来学习，收获颇丰。今天，我们就从这本书中摘选关于“直肠的筋膜关系”的一段内容，让我们共同学习一下！

1、直肠固有筋膜：

盆腔侧壁和盆底衬覆壁层盆内筋膜，延续到内部器官表面成为脏层盆腔筋膜（释义：脏、壁层筋膜之间的关系）。

直肠固有筋膜是盆腔筋膜的延伸，包绕直肠、脂肪、神经以及血管和淋巴管，它主要存在于直肠腹膜外部分的侧壁和后壁。此筋膜的远端集聚形成侧韧带或直肠侧蒂。Goligher将它们描述为大致的三角形结构，底部位于盆腔侧壁，顶点附着在直肠侧面，如下图示↓↓↓

已被剥离的直肠固有筋膜（红色区域）↑↑↑

正如Church及其同事指出的那样，这些韧带曾引起解剖学混淆和误解。一种误解认为它们基本是由结缔组织和神经组成，直肠中动脉不穿过直肠侧蒂。

然而，大约25%的病例有细小分支通过，因此，直肠松解术撕裂侧蒂可有25%的出血危险性。尽管侧蒂中没有重要结构，直肠中动脉和盆丛都与侧蒂关系密切，不同的患者在侧蒂下有不同的走行，如下图所示↓↓↓。

直肠侧蒂与直肠中动脉的关系↑↑↑

一种理论认为，侧蒂结扎术要遗留侧方直肠系膜组织，在癌手术中，这样做可能会限制侧方或直肠系膜边缘的完整性。

2、骶前筋膜：

骶前筋膜是壁层盆内筋膜的增厚部分，覆盖骶骨及尾骨凹面、神经、骶正中动脉和骶前静脉。手术分离深达骶前筋膜可以引起其下方骶前静脉棘手的出血。据报道，直肠肿瘤切除术的这种出血机会可高达4.6%~7.0%。这些静脉没有瓣膜，通过椎体静脉与椎内静脉系统交通，如下图所示↓↓↓。

椎体静脉与椎内静脉系统交通↑↑↑

当患者处于截石位，这个系统能够获得1.7~2.3kPa的静水压，这个压力是下腔静脉正常压力的2~3倍。椎体静脉的外膜在骶孔水平紧紧附着于骶骨外膜（主要位于S3~S4水平）。尽管是静脉出血，骶前出血可以危及生命。这是因为，流体静脉压高而且血管末端缩入骶孔造成止血困难。

3、直肠骶骨筋膜：

直肠骶骨筋膜（亦称“直肠骶骨韧带”）是朝向前下方的增厚的筋膜反折，从骶前筋膜S4水平到达正好在肛门直肠环上方的直肠固有筋膜，如下图所示↓↓↓。

直肠骶骨筋膜↑↑↑

注意：直肠骶骨筋膜是直肠后方分离时的个重要标志，传统上被称为 Waldeyer筋膜，但这是种误称，因为Wilhelm Waldeyer最先描述了所有的盆腔筋膜，没有强调直肠骶骨筋膜。

通过前方强韧的Denonvilliers脏层盆腔筋膜包裹，将腹膜外直肠与前列腺、精囊或者阴道分开。因此，在直肠前壁、精囊和前列腺之间有3个结构：前方的直肠系膜、直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜，如下图所示↓↓↓。

直肠系膜、直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜↑↑↑

总体上，学界关于后方和侧方直肠的解剖层面有一致的看法，但直肠前方的解剖层面还有很多争议。前方的直肠分离平面未必都要与侧方和后方的平面一致，因此，用术语靠近直肠、直肠系膜和直肠系膜外来描述直肠前平面。

注意：靠近直肠平面，又被称为肌肉旁平面，紧贴在直肠肌肉上，位于直肠固有筋膜内；但它较在直肠系膜平面更难分离、更容易出血，因此并不认为它是一个真正的解剖平面。

直肠系膜平面与后方、侧方的同一平面相连续，对大多数直肠癌来说，它是适当的直肠前方分离平面，是结直肠外科医生熟悉的自然解剖平面。

最后，直肠系膜外平面涉及切除Denonvilliers筋膜，需要暴露前列腺和精囊，这个平面损伤前列腺旁副交感神经和交感神经丛的可能性较大；另外，在该平面中分离也是术中出血的一个危险因素，如下图示↓↓↓。

直肠系膜外平面↑↑↑

文末致谢：感谢同济大学附属上海东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任傅传刚教授，所赠《CORMAN结直肠外科学（第6版）》！

傅传刚教授与锋哥↑↑↑

傅传刚教授赠送《CORMAN结直肠外科学（第6版）》给锋哥，并题词↑↑↑