JT叔叔伤寒杂病论慢慢教： 桂枝去芍药汤医案（41）
桂枝去芍药汤医案
桂枝去芍药汤的这个医案，一开始刘渡舟的医案也是一个标准的，只是这个标准的地方要给同学说一下，它是一个人得心肌炎，到了晚上就胸闷憋气，我也跟同学讲过并不是每一种的心绞痛都要用桂枝去芍药汤的，而是刚好是入夜啊到冬天啊怎么样怎么样的那种，用桂枝去芍药汤比较适合一点。那在许许多多的胸痹的可能性里面，它提到了《金匮要略》里面讲的一个脉症，这个脉症其实是蛮有意义的，所以我就顺便跟同学提一下。其实像《金匮要略》说“阳微阴弦，即胸痹而痛”，就是当你的阳脉微弱而阴脉数得像撩琴弦一样的时候，你就会很容易得这种胸痹的病。
刘荣年的这个医案，只是在讲说这个人他原来不大便，所以就用大黄、芒硝这种寒泻的药给他吃，希望他能够通大便。可是呢它这些寒泻的药吃下去还是不通。这个医生就判断说，这个病人其实是体质太寒了，所以肠子都不会动，那我就用桂枝去芍药加附子汤，让他体质先暖回来，暖到能够动了，这些泻药才能够作用。所以，吃了之后就大泻，反而恶寒什么都好了。这是一个仲景方用在一个很特殊的角度的例子。
赖良蒲的这个医案，也是一个比较有趣的所谓合方之法。什么叫合方之法呢？他就是这个人他用桂枝去芍药加附子汤，可是却不是《伤寒论》书里的桂枝去芍药加附子汤的理由，因为《伤寒论》的书里就是胸闷嘛，胸闷的那种感冒就要去芍药嘛，那如果那个人有点怕冷就加附子。可是这个人胸闷，然后漏汗，那因为胸闷，我们要用桂枝去芍药汤；因为漏汗，我们就要用桂枝加附子汤，所以A+B的结果就是桂枝去芍药加附子汤，就是两阵合一，两方合一，就是这样子。所以这是另外一个思路，那疗效当然也很好了，所以这一种的合方的思路其实是可以用的。当然有同学问过类似的问题，他说，桂枝汤可以加朴杏，那柴胡汤是不是也可以加朴杏这样的问题。这其实真的是一个不好回答的问题，临床上我们看看吧这样子。我想如果是一个容易咳嗽的人，他如果一得了病是柴胡证，那我会觉得加朴杏比较好，可以预防他的咳嗽嘛。这也是经方合方思考的一个点，所以就同学看一看也有这样使用的例子。
桂枝去芍药加附子汤·医案医论
民国·赖良蒲（摘自李心机《伤寒论通释》）：
杨某，男，28岁。1937年仲冬就诊。症状：头痛项强，身痛，胸满足软，恶寒，漏汗不已，舌苔薄白，口淡无味，脉沉迟。
诊断：初伤于寒，发汗过甚，心阳被扰，而不能卫外为固，是以漏汗不止。疗法：予温经扶阳，调和营卫法，以桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝 9g 附片 12g 炙甘草 6g 生姜 9g 大枣 4枚
水煎服，一剂减轻，二剂痊愈。
按：发汗过多，虚阳不固，漏汗不止，最防厥脱，法用温经扶阳，调和营卫，证方恰切，故能取效。
那最后我放了一个小栏位，放朱木通的一个医案，就是桂枝汤与吴茱萸汤的取舍。其实这个故事我觉得还算是很有教育意义，所以就想跟同学们分享一下。这个地方他说，这个六十几岁的王夫人她的病是“头痛欲裂，呕吐不止，无热，不恶寒、然后头的痛在哪一边怎么样、然后呕吐激烈、一点东西都喝不进去、然后手足温、脉浮缓”，这个地方如果是一个熟悉《伤寒论》的人就会知道说，这里啊可以看到的大多数的症都是吴茱萸汤的症。就是《伤寒论》里面会说，一吃就吐，要用吴茱萸汤。或者是一个人一直干呕，然后吐涎沫，那涎沫就是你知道，有的时候我们会犯恶心，呃的一下，不是真的吐啊。但是，呃的一下的时候，我们嘴巴会分泌很多那种咸咸的口水，那个东西再加上头痛的话，那在《伤寒论》里就定位为吴茱萸汤证，那至于像少阴篇里面还有其他吴茱萸汤证像烦躁欲死啊那种就是那些吴茱萸汤证。吴茱萸汤它的主治就是说，当你的身体里面有些东西被阴实的邪气抓住，你的身体很想挣脱，会有这些症状。
那朱木通他觉得很难，为什么难呢？他说，本来以症状来看呢，都是吴茱萸汤的症状为主，什么头痛啊呕吐啊怎样怎样。可是吴茱萸汤以病机而论，吴茱萸汤证是一个阴实压制阳气的病，那如果是这样的病脉怎么会浮呢？他觉得很奇怪，因为吴茱萸汤都发生在一些所谓比较里面的经，照理说，吴茱萸汤应该是手脚比较会冰冷，或者脉比较沉的，这样比较合乎吴茱萸汤该有的脉象。所以虽然症状都有了，但是不能够把它说是吴茱萸汤证。而我们说“脉浮缓”，是不是要说它是桂枝汤证呢？太阳病照理说有一个必要的主证，就是恶风、恶寒，照理说你要恶风恶寒我才能知道你的邪气在表面啊，那这个地方他根本没有恶寒的感觉，那如何能够说是桂枝汤证呢？所以这下他就变成一个很难的选择。所以他到后来他还是决定，用不可能的角度来删除，就是桂枝汤证有没有可能遇到不恶风的时候？其实有。当我们刚感冒，有时候桂枝汤证刚来的时候，就觉得人肌肉比较酸，人比较累，但是有机会不恶风还是有，虽然很少但是有。但是相反的，吴茱萸汤证要遇到脉浮缓的机会好像更低。
所以，他就以消去法来想，真的吴茱萸汤证要变成脉浮缓那个感觉会比较不一样。其实这个东西老实说，我看着医案，我觉得这个东西其实不一定是一个很理性的思考，甚至可以说是一个医生的直觉。当你医感冒医得很习惯了，你把到浮缓的脉，你会有一种能量上的感觉，这个人是不是太阳表证的感冒，所以他那个浮缓的那个感觉，我觉得在我们以一个医者的习惯来讲，会感觉得到说这个脉哦好像就是还有表邪的感觉，那会渗到我们的一个思考里面去。所以，他就决定还是先投桂枝汤试试看，结果就一吃桂枝汤就霍然而愈。就是原来这个脉浮缓的这个受风邪才是主证，所以这个病其实它的真相是太阳中风的这个头痛跟呕逆跟脉浮缓，而不是吴茱萸汤的头痛跟呕逆，所以这是一个很难辩证的地方。那到底哪一个主证的顺位是比较优先的？那这就是一个学经方可能在日后的日子里，我们要慢慢累积整理的东西。