麻醉科临床案例：重症联合瓣膜病
重症联合瓣膜病
一、病历资料
1.现病史
，左室射血分数33%，左室收缩功能减低。X线胸片报告：心影增大，呈梨形，右侧胸膜肥厚，合并胸腔积液。腹部B超提示：肝脏稍大，肝淤血，大量腹水，心包少量积液，双侧胸腔积液。心电图提示房颤。拟定在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术。
2.既往史
否认其他系统性疾病史，否认既往手术外伤史，否认药物食物过敏史。
3.体格检查
93%。
二、诊治经过
1.初步诊断
联合瓣膜心脏病，慢性心力衰竭，胸腔积液。
2.治疗方案
在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术，术前用药：吗啡5mg+咪达唑仑2mg+东莨菪碱0.3mg，肌内注射。患者入室后吸氧能短暂平卧，5min后主诉憋闷，心前区不适，要求坐位，症状稍微缓解后方可处于仰卧位。
开放两条静脉通道，分别放置16号和18号静脉留置套管针，静脉输注多巴胺5μg/(kg·min)。局麻下行左侧桡动脉穿刺，放置20号动脉留置套管针进行有床动脉压监测。此时患者生命体征为BP90mmHg／76mmHg，HR100次/min，麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑3mg，丙泊酚100mg，罗库溴铵25mg，舒芬太尼35μg，面罩通气，顺利置入7.5号气管导管。头低位，右颈内静脉放置双腔静脉导管，CVP15mmHg。监测鼻温36.3℃。诱导后心率降至80次／min，常规消毒铺巾，手术开始，正中开胸，静脉注射肝素180mg，迅速建立体外循环。体外循环期间，鼻温维持在28℃，双瓣置换顺利。
心脏复跳时，30J除颤2次，50J除颤3次心脏复苏成功，静脉输注多巴胺5～8μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5～8μg／(kg·min)，硝酸甘油0.2～0.5μg/(kg·min)。心脏复跳后，心电图ST段抬高明显，血压、心率不稳定，间断出现室速，HR180～200次/min，同时血压降为60mmHg/40mmHg左右，CVP8mmHg，静脉注射利多卡因100mg，效果不明显，随后静脉注射胺碘酮100mg，同时输注肾上腺素0.1～0.2μg/(kg·min)，胺碘酮60mg／h，血压、心率逐渐趋于稳定，HR100～120次／min，血压维持在90mmHg/60mmHg左右，CVP5～9mmHg。体温恢复至36℃。
42mmHg,PaO
462mmHg,BE-3.5mmol／L,HCT30%,K
3.9mmol／L。主动脉阻断88min，体外循环时间119min，手术历时4h30min。术中失血1000ml，尿量1700ml，静脉输注压积红细胞400ml，血浆400ml，乳酸林格液2000ml，琥珀酰明胶1000ml。术后回重症监护室，继续用血管活性药物进行心功能支持治疗，术后3天拔除气管导管。
术后病理报告：（主动脉瓣及二尖瓣）致密纤维结缔组织伴局灶黏液变性及钙化。4周后痊愈出院。
三、病例分析
1.病史特点
男性，50岁。患者在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术。
2.既往史
否认其他系统性疾病史，否认既往手术外伤史，否认药物食物过敏史。
3.麻醉相关体格检查发现
93%。
4.诊断与诊断依据
1)诊断联合瓣膜心脏病；慢性心力衰竭；胸腔积液。
2)诊断依据
(1)主诉：反复活动后气短、乏力伴上腹部不适14年。
，左室射血分数33%，左室收缩功能减低。 X线胸片：心影增大，呈梨形，右侧胸膜肥厚，合并胸腔积液。 腹部B超：肝脏稍大，肝淤血，大量腹水，心包少量积液，双侧胸腔积液，心电图提示房颤。
(3)既往史：否认其他系统性疾病史。
5.鉴别诊断
(1)干下室间隔缺损引起主动脉瓣、二尖瓣反流：随着病情加重，先天性心脏病干下型室间隔缺损可发展到主动脉无冠瓣脱垂及主动脉瓣反流，随着左心室腔的扩大，出现二尖瓣关闭不全，尤其是脱垂的主动脉瓣遮盖室间隔缺损时，易被误诊为联合瓣膜病。
(2)冠心病：心脏瓣膜病合并冠心病的临床表现主要是瓣膜病的症状和体征，只有部分患者有心绞痛的表现。严重主动脉瓣狭窄有心绞痛表现者，25%有明确的冠状动脉病变。瓣膜病合并冠心病患者，因瓣膜病引起左心室压力或容量负荷过重，且多数患者口服地高辛治疗，冠状动脉造影是目前临床上确诊冠状动脉狭窄唯一准确的方法，因心脏瓣膜病合并冠心病，直接影响瓣膜手术的病死率和手术效果。
四、处理方案及基本原则
重症心脏瓣膜病的患者一般病史较长，病情危重，心功能严重受损，生活质量差，如果不从根本上解决心脏瓣膜的问题，患者将不能改善生活质量，甚至危及生命。但此类手术风险极大，为此，麻醉医生与手术医生对此类患者应共同制订详细的治疗方案，包括术前改善心功能，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，增强体质，锻炼心肺功能，仔细评估手术的可行性及手术时机，制订周密的手术及麻醉方案，对可能出现的意外情况进行积极的预防，尽可能地降低病死率。麻醉管理应注意以下情况：
(1)麻醉前熟悉患者的病史，了解其心功能的状况及治疗情况。与患者及家属反复沟通，详细讲解病情、麻醉方法及术中可能出现的意外情况及相应的解决办法，让患者及家属了解手术麻醉的必要性和危险性，取得患者及其家属的配合，减少紧张情绪。
(2)术前充分改善患者的心功能，增强营养体质，锻炼心肺功能。术前给予强心利尿（监测出入量），纠正酸碱平衡及电解质紊乱，合理使用血管活性药物，间断吸氧，对于消瘦、体质差的患者给予补充白蛋白、血浆，以增强体质，提高对手术麻醉的耐受性，对合并其他病情的患者积极处理，待病情改善及平稳后，经仔细评估，在认为是最合适的时机进行手术。(3)麻醉诱导和维持：麻醉诱导力求平稳，合理选择麻醉药物，密切关注血压及心率，控制好药量及注射速度，药物注射速度过快会引起心率减慢、血压过低、心率失常，从而影响心肌的灌注。舒芬太尼镇痛作用最强，效价是芬太尼的10倍，不抑制心肌收缩力，心血管状态更稳定，临床有取代芬太尼用于心血管麻醉的趋势。麻醉诱导开始至体外循环开始前，力求血压、心率的平稳，防止心律失常的发生，在锯胸骨前应适时加深麻醉，以减少机体的应激反应，维持血压心率的平稳。
(4)所有患者术后送入ICU进行复苏治疗，严密监测心率、心律、血压、尿量、电解质、血气、体温、CVP等指标，严格控制出入量，防止血压波动过大。
五、要点与讨论
目前我国的心脏瓣膜疾病主要由风湿性心脏病所致，心脏瓣膜病变的共同起始都是因为通过瓣膜的血流发生异常，引起心腔内容量或压力负荷增加，进一步发展则导致CO下降，机体通过各种代偿机制以尽量维持有效的CO。心脏瓣膜患者往往病史较长，特别是重症瓣膜病患者，虽然经过长期反复多次的内科治疗，但病因未得到根本的解决，导致血流动力学的改变、心功能严重受损，心肌肥厚，心脏增大，心肌收缩力和能量储备功能下降，心肺功能代偿能力差，手术麻醉及复苏难度高，病死率也相对较高。对这类患者术前应准备充分，缩短入手术室至麻醉诱导时间。给予足够的镇静药，避免患者精神紧张，导致体内儿茶酚胺大量释放。要注意控制心率、降低心肌氧耗，选用对心肌抑制作用较小的麻醉药物，以避免用药过程中血流动力学状态急剧变化，保证足够的麻醉深度防止强刺激（如插管及劈胸骨）引起的不良反应。避免缺氧和二氧化碳的蓄积，调控心率、血压和中心静脉压等处于相对稳定状态。根据手术刺激程度调节麻醉深度，如在切皮、锯胸骨、转流时适当加深麻醉以减轻应激反应，从而使麻醉过程趋于平稳。体外循环后，由于血液稀释，麻醉可能变浅，尤其是低温下机体发生强烈的反应，内源性儿茶酚胺增加，外周血管收缩，易导致组织灌注不良及缺氧。复苏后根据动脉压、静脉压及心功能情况调整血管活性药物的剂量，增强心肌收缩力，保持相对血液循环的稳定。当药物反应不良时，应做出正确的判断，血压低是否有电解质紊乱及酸碱平衡失常的存在；伴有心律紊乱时，应及时纠正。此外，还要注意正确合理应用血管活性药物。联合应用心血管活性药物可减少单独用药时的各药剂量、耐药性和不良反应，效果更佳。本例患者在心脏复苏后常规使用多巴胺5～8μg／(kg·min)联合多巴酚丁胺5～8μg/(kg·min)和硝酸甘油0.2～0.5μg/(kg·min)，以达到扩张血管、增强心肌收缩力、降低心脏负荷、维持血液循环稳定的目的。根据加拿大胸外科医师协会(STS)的数据库(2003)显示，主动脉瓣置换的病死率为3%，二尖瓣置换是5%。国内一组261例心脏瓣膜置换术临床结果报告，1990年前病死率为14.4%，1990年后为1.72%。随着外科手术技术的日益成熟，麻醉、体外循环及术后复苏水平的提高，重症瓣膜病置换手术的病死率正在下降。综上所述，对重症瓣膜病患者，经过术前严格细致的治疗，仔细的评估，合理的手术时机选择，精湛的手术技术，麻醉及体外循环良好的技术支持，严密的术后监测与复苏治疗，能有效降低病死率。
六、思考题
1.试想该例患者在心脏复跳后出现的心律失常如对应用的心血管活性药物无效时，该如何处理？ 2.简述目前临床常用的强心药物米力农的药理作用特点，以及在心血管手术麻醉过程中，如何选择药物配伍以避免其不良反应，维持血流动力学稳定？