CAOS2017：开放性骨折的早期处理原则（含多图） － 丁香园

随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。

近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于 2017CAOS 创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。

余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起：

病例 1：7 岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。

患者当地医院处理术前及术后 X 线片

患者转入南方医院时大体照片

转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。最终结局是左小腿截肢。

转入南方医院后行急诊探查

由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢

对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这个样子。即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。所以说早期的正确、规范处理非常重要。

病例 2：38 岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5 天后左小腿缺血坏死。

转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞

与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。

通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。

南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性损伤在早期处理的陷阱及教训：

1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机
2、充分考虑软组织损伤情况
3、重视分期治疗原则
4、早期治疗决定预后

骨筋膜室综合征的诊断及治疗

关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。出现症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。余斌教授认为开放性损伤早期出现（1）剧烈疼痛，常规镇痛手段无法缓解，此为骨筋膜室综合征的重要症状，同时出现被动牵拉痛；（2）结合局部感觉异常；（3）高张力肿胀，张力性水泡；（4）皮温减低，足背动脉脉搏动减弱，此时基本可确诊为骨筋膜室综合征。

间室压力测定（ICP）是最常用的筋膜间隙综合征诊断的辅助检查，ICP 测量主要包括经典的 Whiteside 法及电子测压法（Whiteside 法：操作繁琐，使用不便；电子测压法：价格昂贵，不易普及）。最初，当 ICP ≥ 30 mmHg 时行筋膜切开。目前研究指出 ICP 并不能作为筋膜切开的「金标准」，也有学者指出通过梯度压判断较为合理，梯度压 = 舒张压- ICP ≤ 30 mmHg 时应进行切开。

余斌教授指出，当临床症状明显时，可不必常规行 ICP 检查，他认为：（1）症状不明显但怀疑可能发生时，ICP 作为重要参考指标；（2）对于意识障碍或不能配合查体的患者应行 ICP 检查；（3）持续 ICP 监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多，诊断应以症状及医生的临床判断为主。南方医院的经验是：警惕及早期正确切开是成功防治筋膜间室综合征的两大要点。

对于其治疗，主要分为保守与手术治疗，其中保守治疗主要为 1. 松开石膏及绷带；2. 消肿脱水药物的使用 ；3. 抬高患肢。余斌教授指出筋膜切开减压是治疗骨筋膜室综合征最彻底有效的方法：其切开时机应在 8 小时内，切开指针应放宽，并采取激进的态度；一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压；切口应足够长（上至膝下至踝）；禁忌局部切开及皮下腱膜切断；南方医院推荐采用双切口（已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口；腓骨切除因损伤较大，一般不采用）。

骨筋膜室综合征的治疗

单切口骨筋膜室切开

双切口骨筋膜室切开

开放性骨折治疗指南更新

2015 年 JBJS 杂志发布开放性骨折治疗指南更新，余斌教授对其进行解读：

1. 伤后＞6 小时清创，不一定增加术后感染率
2. 开放性骨折 3 小时内应及时使用抗生素
3. 开放性胫骨骨折推荐使用髓内钉治疗
4. 髓内钉的扩髓与非扩髓，目前尚无明确结论
5. IIIA、IIIB 型严重污染的骨折伴严重骨缺损时，推荐外固定治疗
6. 开放性骨折宜早期闭合创面

开放性骨折早期的处理原则方面，余斌教授指出对于所有类型的开放性骨折，均应进行：

1、彻底清创；
2、早期软组织重建；
3、早期预防使用抗生素；
4 警惕骨筋膜室综合征。

对于 Gustilo I、II、IIIA 型开放性骨折一般可以一期内固定；Gustilo IIIB 型一般为 VAC/局部抗生素填充 外固定 择期更换内固定 延期软组织重建；Gustilo IIIC 型骨折应在 IIIB 型处理基础上进行探查修复血管。

我们临床处理上一直在纠结固定方式的选择，余斌教授指出骨折固定方式的选择需考虑 2 个条件：是否进行了彻底清创；能否一期覆盖创面。若早期处理能够同时满足这 2 个条件，则可进行一期内固定；若满足 1 个条件，需临时外固定，择期更换内固定；若 2 个条件都不满足，则只能外固定处理。

骨折固定方式的选择

关于早期的外固定转为终末内固定的具体时间，目前尚存争议，但更换外固定的前提是：钉道无感染、软组织条件良好。

早期处理时内固定材料的选择方面，争议主要集中在到底是钢板适宜还是髓内钉适宜，余斌教授指出需根据情况进行内固定的选择。另外需要注意的是，当合并肺损伤及 Gustilo IIIC 型开放性骨折时，由于修复血管后易出现缺血再灌注损伤，若同时肺损伤使得肺栓塞的发生风险大大增加，此时应慎用髓内钉。

之后，余斌教授通过具体的病例向我们阐述开放性骨折早期处理原则的临床应用：

1、没有把握彻底清创的情况下，一期外固定架，二期更换内固定。

病例 1：李 xx，男，26 岁，车祸致右胫骨开放骨折 3 小时

该患者送至南方医院后，首先进行临时清创，简单外固定架固定。

5 天后，患者情况稳定，对其进行了外固定架更换内固定治疗。

术后 5 个月复查，患者恢复良好，钢板螺钉固定牢靠。

2、对于多发伤患者，应有损伤控制的概念

病例 2：由德国 AO Trauma 主席 Michael Nerlich 教授提供，Andrea，男，18 岁，外伤致双下肢骨折，GCS 评分 15。

Nerlich 教授首先对其进行急诊清创，右侧外固定架，左侧行髓内钉固定。Nerlich 教授双侧不同的处理方式是考虑到双侧若同时进行髓内钉处理时，由于双侧同时扩髓将极大增加肺栓塞风险。

3 天后，患者情况稳定，将右侧的外固定架更换为髓内钉。术后 6 周随访，患者恢复情况良好，且无痛完全负重。

3、对于已缝合的伤口，如有疑问，需及时、甚至反复清创

患者，男，右胫腓骨开放性骨折 (胫骨大段骨缺损伴神经血管肌腱损伤)，急诊行清创 外架外固定 VSD 术，术后 5 天再次清创、抗生素骨粉填充、植皮。

怀疑存在坏死组织，第 3 次清创。患者胫后神经血管缺如，清创后将胫后神经断端缝于胫骨近端，稳定之后更换环形外固定架。

依然怀疑存在坏死组织、感染，第 4 次清创：

4 次清创术后，患者情况稳定：

患者不同时期的 X 线检查：

这例患者在处理过程中，早期将胫后神经缝至胫骨近端，随着骨搬运的进行，余斌教授发现其血管神经也在拉长，术中电刺激发现胫后神经存在诱发电位，是有功能的；胫后血管也已灌注再通。过去认为胫后神经功能丧失，足底感觉障碍是小腿截肢金标准，此例病人通过骨搬运技术解决了神经修复及延长的问题，从而避免了截肢且恢复了较好的功能。

4、对于严重损伤病人，注意损伤控制，为二期手术创造条件

病例 4：患者，男，车祸致左侧开放性浮膝损伤，伴随非常严重的软组织损伤。开放性骨折无血供的游离骨块，余斌教授建议全部清除。英国学者的研究也发现，若为恢复肢体长度保留这些游离骨块，将导致 38% 的患者术后感染。

送至南方医院后行彻底清创 跨关节临时外固定架固定，并预留二次手术部位。

四周后，患者情况稳定，更换为终末外固定架，胫骨平台环形外固定架复位，股骨髁上骨缺损单边架骨搬运。

5、对可能无法行内固定治疗的患者，可一期使用可负重外固定架

病例 5：患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（ⅢC 型）

这是个多年前的病例，并不病例 4 的病例将游离骨块清除，而是清洗后原位放回，该患者的处理流程如下：

由于原位放回了游离骨块，结果悲剧的事情发生了：

之后，对该患者再次进行清创，去除游离骨块及周围上下波及的感染骨块全部清除。之前的心疼变为了现如今的更大的骨缺损，因小失大。最后针对骨缺损进行骨搬运的治疗。

最后，余斌教授对开放性骨折的早期处理进行总结：

1、开放性骨折早期正确的处理决定预后
2、全程警惕骨筋膜室综合征
3、彻底清创是治疗成功的关键（必要时反复清创）
4、重视损伤控制，采取分期治疗
5、一期内固定需同时满足：清创彻底、一期覆盖创面

余斌教授 南方医院创伤骨科
整理：赵行琪