【外科学总结】小肠疾病
小肠疾病
第二节 肠梗阻
★肠梗阻
长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
1、病因和分类
★按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：
（1）机械性肠梗阻
最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。
可因：
①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；
②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；
③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。
（2）动力性肠梗阻
发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。
（3）血运性肠梗阻
★肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：
(1)★单纯性肠梗阻
只是肠道内容物通过受阻。
(2)★绞窄性肠梗阻
指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。
由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。
2、★临床表现
腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。
★★单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：
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鉴别特点 |
单纯性肠梗阻 |
绞窄性肠梗阻 |
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全身情况 |
轻度脱水征 |
重病容，脱水明显 |
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发病 |
渐起 |
急骤，易致休克 |
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腹痛 |
阵发性伴有肠鸣亢进 |
持续、剧烈、无肠鸣 |
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呕吐 |
高位频繁、胃肠减压后可缓解 |
出现早、频繁明肠减压后不缓解 |
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呕吐物 |
胃肠液 |
可为血性液 |
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触诊 |
无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 |
有腹膜刺激征，无肿物可及 |
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肠鸣音 |
肠鸣音亢进、呈气过水音 |
不亢进，或消失 |
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腹腔穿刺X线 |
阴性，有液平 |
可得血性液，有孤立、胀大的肠袢 |
★★绞窄性肠梗阻的特征：
①腹痛发作急骤，持续性痛；
②早期出现休克；
③明显腹膜刺激征；
④腹胀不对称；
⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；
⑥积极非手术治疗无改善；
⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。
3、检查
x线检查
可见多数液平面及气胀肠袢。
4、治疗
⑴基础疗法
①胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。
②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
⑵解除梗阻
手术治疗
各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。
非手术治疗
主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。
一、粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20％～40％。
治疗
一般选用非手术治疗。
二、肠蛔虫堵塞
最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。
治疗
单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。
三、肠扭转
1、临床表现
肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。
小肠扭转
急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。
乙状结肠扭转
多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。
2、治疗
肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。
四、肠套叠
1、临床表现
肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80％发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。
2、治疗
早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90％以上。
第三节 急性阑尾炎
一、病因
1．阑尾管腔阻塞
是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％。
2．细菌入侵
致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
二、临床病理分型
1．急性单纯性阑尾炎
属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。
2．急性化脓性阑尾炎
临床症状和体征较重。
3．坏疽性及穿孔性阑尾炎
是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。
4．阑尾周围脓肿
三、★★临床诊断
1．症状
(1)腹痛
典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。
(2)胃肠道症状
发病早期可能有恶心、呕吐。
(3)全身症状
发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2．体征
(1)右下腹压痛
是急性阑尾炎最常见的重要体征。
(2)腹膜刺激征
壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。
(3)右下腹包块
应考虑阑尾周围脓肿。
(4)可作为辅助诊断的其他体征：
①腰大肌试验(psoas征)
说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
②闭孔内肌试验(obturator征)
提示阑尾靠近闭孔内肌。
四、★★鉴别诊断
①胃十二指肠溃疡穿孔；
②右侧输尿管结石；
③妇产科急腹症；
④急性肠系膜淋巴结炎；
⑤其它。
五、治疗
手术治疗
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。
六、并发症及其处理
1．急性阑尾炎的并发症
(1)腹腔脓肿
临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等
(2)内、外瘘形成
(3)门静脉炎
临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。
2．阑尾切除术后并发症
(1)出血
(2)切口感染
是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。
(3)粘连性肠梗阻
(4)阑尾残株炎
(5)粪瘘
