当归芍药散深度解析
1 从一个案例说起
某女,26岁，农民。诉头昏头痛5年,逐年加重。病起于妯娌不和,多次吵架，每因情志因素致郁闷不乐之时头痛加重，适天阴多雨之时也沉闷不舒，昏痛欲死，月经时前时后，无痛经史，纳差，口淡乏味，时有舌麻木感，精神抑郁,沉默少言。舌质红，边有瘀点，苔白腻，脉细涩。考虑患者夜间痛甚，抽掣感。舌边有瘀点，苔白腻，脉涩，且有情志外伤史，断为气滞血瘀作痛，拟用血府逐瘀汤5剂后，瘀痛减轻，但头昏沉如故，仍纳差、口淡、苔腻，改投当归芍药散。处方：药15g,当归、川芎各9g,茯苓10g, 炒苍术、炒白术、柴胡各6g,全蝎1只。二诊： 5剂后，头昏消失，头痛只偶而抽掣作痛1次,舌苔薄白，时口渴，上方去苍术，加白芍l0g，5剂后而痛未再发作。
——《湖南中医杂志》
解说：此案头痛夜甚，抽掣作痛，有（情志）外伤史,气滞血瘀头痛当可确诊，但用血府逐瘀汤稍收小效。因患者除血瘀因素以外，尚有痰湿内蕴，痰湿与瘀血极易纠缠，痰湿不化.瘀终不除。故改用当归芍药散加碱，活血化瘀而健脾助运；增苍术以加强燥湿之功；加柴胡疏理滞气，气行则痰化瘀消；而全蝎又为治头痛良药，善搜风而通络止痛。药证相符，则5年顽疾得以痊愈。
2 方证、药证
本方最早见于《金匮要略》，书中载“妇人怀妊，腹中污痛，当归芍药散主之”；“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。可见，本方以治腹痛见长。引起腹痛的矶制不一，有因寒而致者，有因热而致者,有因虚而致者，有因实而致者，有因经脉挛急而致者，有因血络瘀阻而致者。从方测证，揆度本方证腹痛之病因病机，当是肝脾两虚，血瘀湿滞。肝血不足，筋脉失养，腹中筋脉挛急，故腹痛；血行瘀阻，水湿停滞，腹中经脉阻滞不通亦腹痛。显然，本方证之腹痛是血不荣筋与脉絡不通病机的综合反映。肝血亏虚，不能上荣于脑则头晕；不能奉养于心则心悸。脾不运湿，转输失常，水道被阻，则小便不利；水溢肌肤,则下肢浮肿。舌淡，苔白腻则是血虚湿滞之征。
本方所治腹痛，由肝虛血瘀，脾虚湿滞引起,治当养血柔肝以解痉挛，益气健脾以助运化；活血除湿以通阻滞。分而言之，方中芍药味酸苦而性微寒，人肝、脾二经，既擅养血柔肝,缓急止痛，又能通血脉，利小便，《神农本草经》卷2谓其“主邪气腹痛，除血……止痛，利小便”；《名医别录》谓其“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱”；《本草备要》谓其“补血，泻肝…治血虚之腹痛”，可谓一药多用。川芎辛温，善走血海而活血祛瘀；当归辛甘而温，养血活血，合芍药补血以治肝血不足，合川芎祛瘀以疗瘀阻血络。泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，正所谓“血不利则为水”，以消除血与津的滞塞。白术、茯苓益气健脾，以复脾运，同时有燥湿渗湿之功。合而言之，芍药、川芎、当归调血以柔肝；白术、泽泻、茯苓调津以益脾，与酒和服，更可助血行，通经络。六味配伍，消除病因,流通津血，柔和筋脉，兼顾导致腹痛的多种因素，故“妇人腹中诸疾痛”能投剂辄效。方中芎、归、芍活血而不峻猛，术、苓、泽除湿而不伤牌，因而妇人腹痛，无论妊娠与否，皆可用之，是妇科及胎产疾病之备选经方之一。
本方的配伍特点有三：一是补泻兼施，泻中寓补；二是津血并调，治血为主;三是肝脾同治，调肝为要。
本方为肝脾两虚，血瘀湿滞者而设。临床应用以腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸,舌淡，苔白腻为证治要点。原书限于妇人，其实只要确属挛急和瘀滞而痛，男女皆宜。
3 疾病谱
本方被日本汉方医称为“妇人圣药”而广泛应用于妇科诸病，是血水同病的专方。女性盆腔炎常表现为腹痛、带下多,可以视为血水同病的一种。如《岳美中医案集》载用本方原方改汤剂治疗慢性盆腔炎,症见腹痛、白带多、头目眩晕。赵力维用本方治疗附件炎49例，按照原方比例配成胶囊口服。结果痊愈34例,好转11例,无效4例,总有效率为91. 8% (湖北中医杂志）
临床使用当归芍药散最多的是治疗女性月经不调而导致的黄褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮肿、下午下肢浮肿、脱发等。可能仲景也没有想到，当归芍药散成为21世纪中国人的美容方。
《勿误方函口诀)》：“此方为吉益南涯活用诸疾，得心应手者。从其治验《续建珠录》理解，此方虽用于妇女腹中疠痛为其要者,但其功不仅和血而且兼有利水。故广泛应用于建中汤证兼有水气者逍遥散症伴有痛者。华冈青洲用此方多加吴茱萸，又用于胎动不安之腹疠痛者；芎归胶艾汤证只用于腹痛症轻，而此方证痛甚，且在上腹，胶艾汤用于小腹(下腹)及腰，先兆流产时，应注意选择此二方之应用时机。”
《汉方医学入门讲座》：记载了本方证之体质和性格：“运用本方第一目标为贫血性虚证，虚寒性之神经症状。其次是神疲乏力，眩晕，耳鸣，肩疫痛，头痛，头重，心悸亢进，不寐等。不分男女，不限于身体之某一.局部，应着眼于全身性为其目标。亦可作为改善体质之药物投用。
当归芍药散证者，第一呈血色不佳，颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之象，其色不艳。肌肤干燥不润，皮下兼有水气，故血液循环不良，肌肤松弛。
寒冷证者，常着厚装，颈围围巾，夏日穿布袜子，冬日穿布袜加套，恶风，门窗封闭，夏日恶电风扇。
虚证者，淡漠，目中无神，怠惰，语音低微，口语无力，步履缓慢。
其主诉无尽无休，可诉说多种病症，尽管客观检查无特殊异常，但能诉说出全身性各种各样痛苦。从这些现象分析，本方多被用于神经质，神经衰弱、神经官能症、癔病、卵巢功能不全，更年期症候群等。”
《中医经方在日本》：用于脸色白或苍白的虚弱者,与其说其中多是恶性贫血,毋宁说是由于水分代谢障碍而产生的血行障碍,看去像贫血样,而且多自觉身体发冷。(不论男女，即其肌肉骨格软弱,与气候条件无关而体冷。)此外,还带来自主系统神经不安定症。本方证是体质、内脏俱弱,但消化系统症状少。虛弱的妇女用之则畅血行、温身体、改善皮肤组织，因此有人称它为内服的美容药。
其实,在今天的中医临床上,本方的应用已经远远超出了妇科病的范畴。可广泛用于治疗过敏性鼻炎、慢性咽炎、声带肥厚、内耳眩晕、水肿、高血压、低血压、肾病综合征、慢性肝炎、头痛、头晕……大凡男女老幼脐旁至胸下挛急痛,妇人子宫痉痛,头目眩晕、心悸、心下悸,肉眵筋惕(都是水气为患),目赤痛(目赤,是水气挟血上凌,目中粉红色,不似暴发火眼之深红色并肿,应细辨),面色萎黄,有贫血象，腰膝易冷，小便频数或不利等疾病涉及血分和水分者（辨证属于肝脾两虚，血瘀湿滞者），都可以使用本方。
4 答疑
原方中芍药用量多大一斤，如何理解？
本方证之主症是腹部挛痛；病机是肝脾两虚，气血不足，血瘀津滞。治当养血活血，健脾除湿，缓急止痛。因此，仲景重用芍药为一斤，当有以下四点意义：
一是缓急止痛：依据仲景《伤寒论》桂枝加芍药汤、小建中汤以及小柴胡汤加减法中腹痛者去黄芩加芍药用法，本方重用芍药，主要是取其缓急止痛功用，以治“妊娠腹中疗痛”及“妇人腹中诸疾痛”。
二是活血通经：从现存较早的本草专著《神农本草经》和《名医别录》所载芍药的功用来看，皆强调其活血之功，如《本经》谓之“除血痹”，《别录》云其“通顺血脉……散恶血，逐贼血”等。故尔本方用芍药与川芎相配，活血祛瘀以行血通滞。
三是养血柔肝，以补肝血，荣筋脉。
四是利小便。《本经》谓之“利小便”，《别录》云“去水气、利膀胱”，于此可知古之芍药有通利小便之功，本方重用之,亦可与获苓、泽泻共奏利水祛湿之效，以兼治水湿停滞之患。
综上所述，仲景用芍药之意，包括了今之赤芍、白芍的部分功效。因此，临床运用本方，不可概用白芍，当据病证需要,确定芍药的赤、白。若腹痛较甚，血虚证候明显，则宜白不宜赤；如其腹痛虽明显，但瘀血证候较重，则宜赤芍，或赤、白同用。此外，妊娠腹痛者，以用白芍为宜。
前贤注选：
徐彬：“疠痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也。乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸,郁而求伸，土气不调，则痛而绵绵矣。故以归、芍养血，苓、术扶脾，泽泻泻其有余之旧水，芎蒡畅其欲遂之血气。不用黄芩,疠痛因虚则稍挟寒也。然不用热药，原非大寒，正气充则微寒自去耳。”(《金匮要略论注》卷20
陈潮祖：“腹痛是本方主证;肝虚血滞,脾虚湿滞，是此证病机；其余脉证则是辨证依据。脾主大腹，腹痛自然属脾，但因疼痛多系经脉收引和血行不利所致，故当责之于肝。这种病位在脾而病机在肝之证，称为肝脾不和。肝藏血而贵流通，主筋膜而贵和柔，此证以疼痛为主，是经脉挛急与血行不畅的综合反映。面色菱黄是血虚不荣之征，以上反映了肝的病理改变。脾主运化，喜燥恶湿。下利兼见小便不利,或腰脚麻痹,或目赤疼痛兼见涕泪甚多，舌体淡胖,都是津液壅滞现象，反映了脾的病理改变，所以，此证按脏腑定位，病在肝脾;按气血津液辦证审察基础物质盈虑，是血虚与血滞，脾虚与湿滞并见;按八纲辨证定性,应是不偏寒热的虛中挟实证候。故属肝虚血.滞，脾虚湿滞机制。”(《中医治法与方剂》)
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