【中医干货】“国医大师”李士懋：温病的治则与治疗

一、温病的治则

李士懋先生认为，温病的治则就是三个字：清、透、滋。

（1）清

温病的本质是郁热，既有热邪，就必须清之。

此即“热者寒之”之意。

李氏认为，温病之热邪，有轻重程度之不同，有所在病位之别，有兼挟邪气之殊，有正气强弱之异，因而在清热时，必须全面权衡：

①寒凉适度：有热邪时，寒凉乃必用之品。但由于热邪程度不同，所以用寒凉清解之时，既要防止病重药轻，又要防止孟浪，过于寒凉，冰伏气机。

②治分气血：温病热邪，无非有在气在血之别，故治疗当分气与血。

清气，是治疗温病的中心环节。邪热外淫内陷，皆气热燔灼充斥使然。里热清，而表证自解；气热清，而邪不内陷。清气当选能入气分而清解气热之品，如辛寒、苦寒、甘寒以及咸寒。若虑苦寒化燥伤阴，可以甘寒监之。

气热炽盛，内陷血分，则当选入血分而能清解血热之品，如甘寒、咸寒、酸寒之品，既能清热凉血，又具养阴生津之功。但清血热时，亦必伍以清气热。

（2）透

温病的本质是郁热，只要有热邪存在，自始至终都要透。

透邪的原则为：祛其壅塞，展布气机。气机畅达，邪热外出的道路通畅，郁伏于里之热方能透达。所以，在寒凉清解热邪的同时，必须伍以畅达气机之品。温病中令气机窒塞者，主要有热邪、痰湿、瘀血、热结、食积以及新寒外束等。欲使气机畅达，必须将阻滞气机之邪气祛除。所以在清解时，要视其兼邪，或伍以化湿，或伍以活瘀，或伍以消导，或伍以通下，或伍以表散等。壅塞除，气自展布，热自透达而解。

郁热外达的标志有以下六点

1、汗：正汗的出现，标志里解表和矣。

2、脉：郁热脉当沉而躁数。沉乃气机郁滞，气血不得外达以鼓荡充盈血脉所致。气机展布，气血得以外达，则脉由沉伏转见中位或浮位，脉体亦可由细迟短涩转见洪大滑数。

3、舌：舌由绛紫而暗，转为红活；由无苔转为舌苔渐布。

4、神：由昏谵或狂躁，转为神志清晰。

5、色：面色由红而暗滞，转为红活润泽。

6、症：由肢厥转为四肢渐暖。至于身热，可较前显露，不足为讶。

六者之中，以汗与脉的转变为主要标志。

（3）滋

温病最易伤津耗液。

温病的治疗核心，在于保存阴液，故曰：“留得一分津液，便有一分生机。”

滋阴是温病治疗的一大法门，轻者肺胃津伤，多取甘寒之品以清热生津；重者，肝肾真阴耗伤，多取甘寒、咸寒、酸甘，甚至血肉有情之品以滋补真阴。阴竭阳越者，还要伍以酸敛潜镇之品，以防阳脱。

温病因邪盛正气不支，或汗、吐、下、失血，正气迅速耗散，转致阳气衰亡者，亦屡见不鲜，当断然予以回阳，不可拘泥踌蹰，要在辨证施治。

清、透、滋三字诀的提出，根据温病是郁热这一本质，以及热易伤阴这一基本病理改变。不论各种温病，各个传变阶段，清透滋三法皆适用。

二、温病的治疗

由于温病的本质是郁热，故对温病的治疗，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用杨栗山的升降散。杨栗山以升降散为治温总方，其余14方，皆升降散之加减。对于杨氏治温15方，蒲辅周先生甚为赏识，在《蒲辅周医疗经验集》中一一予以转录。

升降散由僵蚕、蝉衣、片姜黄、大黄四药组成。

• 僵蚕味辛咸而性平，有轻浮上升，升阳清化之功。蚕以桑叶为食，又感风而殒，故能祛风泄热，轻疏升和，兼能解毒定惊；

• 蝉衣辛咸寒入肝经，祛风清热，开郁疏表，升散透疹，亦以升发为用；

• 姜黄辛苦而性温，行气活血，化瘀通络，辛能行气疏风，苦泄温通，为疏调气机兼活瘀滞之品；

• 大黄苦寒攻泄，能荡涤肠胃，攻积导滞，推陈出新，兼入血分行瘀，是下行泄火清热，宣郁化瘀之良药。

四药配伍，升降并用，寒温互参，共奏行气解郁，宣上导下，通利三焦，开达气机，活血行瘀之功，升清阳，降郁热，而复升降之常。临床用治肝胆郁热，三焦不畅，脾胃停滞，气机升降失常而见心急烦躁，夜寐梦多，低热不退，月经不调，或状若血虚阴伤诸症，莫不应手取效。治证虽多，功能其一，曰调整气机，复其升降而已矣。