外科术后（腹腔粘连）所致内脏痛
概述
腹腔粘连是腹部手术后壁层腹膜与脏层腹膜之间的异常粘连，是腹腔或盆腔外科术后的常见并发症。研究报道，腹腔手术后腹腔粘连的发病率为67％～93％，开放性妇科手术后的发病率高达97％。
渗出性腹膜炎
一方面，粘连形成是它对抗外来刺激的生物性保护机制，可使存在的腹腔炎症局限化，这是其有利的一面。
但是，腹腔粘连也给患者带来许多危害，如由于附着和牵拉造成的持续性慢性疼痛或不适，推移或压迫脏器所引起的功能障碍以致引发粘连性肠梗阻、女性不孕等并发症。因此，腹腔粘连的防治对于腹腔手术后患者的恢复有重要意义。
腹腔粘连主要分为先天性粘连和获得性粘连，后者病因一般源于炎症或手术炎性粘连主要源于腹腔内的炎症反应，如细菌性和（或）化学性腹膜炎、阑尾炎、慢性盆腔炎、炎性肠疾病、异物反应、长期腹膜透析等；手术后粘连的原因主要是外科操作引起的组织损伤，如切口、烧灼缝合等。
阑尾炎
容易导致粘连形成的手术包括结肠直肠手术、妇产科手术和急诊阑尾手术等。术后腹腔粘连的发生率也随着患者年龄、手术次数、外科术式复杂程度的增加而增加，严重者可导致小肠梗阻、女性不孕腹腔盆腔慢性疼痛等并发症。
腹腔粘连性疼痛的原因有很多。腹部和盆腔器官的紧张、牵拉和收缩，刺激腹膜痛觉感受器，而且粘连限制了器官的活动度和扩张性，是粘连相关疼痛的主要原因。此外，粘连本身可以形成疼痛刺激，直接参与疼痛机制。
研究表明，盆腔术后的粘连组织可以直接产生痛觉刺激；粘连组织由血管化胶原束形成，含有脂肪组织和一定量的神经纤维（有髓鞘和无髓鞘）。但是这些神经结构的功能尚不明确，可能参与了局部的血流调节、神经源性的炎症反应及伤口愈合过程。
盆腔术后
粘连性疼痛的病理生理
腹腔粘连的发病机制
腹膜是人体中最大的浆膜，其覆盖在腹腔脏器的表面，对脏器有支持和固定作用。正常生理状态下，腹膜分泌小量浆液湿润脏器表面，减少脏器间摩擦的作用机械损伤、组织缺血、外源性物质的植入及腹腔炎症、腹部放射和腹腔内注射化学药物等均会引发腹腔粘连。
腹腔粘连是多因素综合作用的结果，近年来，随腹腔粘连的形成机制有了更深入的研究，现从间皮细胞、炎症细胞、纤溶状态三个方面分别加以说明。
间皮细胞的作用
间皮细胞
腹膜表面由单层间皮细胞组成，其修复机制与皮肤有所不同。腹膜缺损区可由边缘的正常腹膜中的间皮细胞长入而修复，其完整性及功能的正常与否与粘连的形成密切相关。
腹膜对损伤非常敏感，无论损伤大小，间皮细胞都可以同时增生分化形成鞘细胞，参与腹膜修复。当腹膜受到创伤时，间皮细胞层受损从基膜上脱落发生气球样变，产生片状裸露区，从而形成粘连。
除完整性外间皮细胞的功能改变也具有重要意义。腹腔高渗状态可抑制腹膜间皮细胞的游走，从而导致间皮细胞层的缺失，如长期腹膜透析的患者。
炎症细胞的作用
主要参与炎症反应的细胞有巨噬细胞、肥大细胞、T淋巴细胞。
巨噬细胞的作用：腹膜的炎症或损伤触发凝固状态，促进多种化学介质的释放，激活白细胞和间皮细胞，而且巨噬细胞被活化后，也会释放多种炎性介质（如环氧合酶及其代谢物、纤溶酶原激活物PAI、IL-1、L-6、TNF等）并募集新的间皮细胞。
肥大细胞的作用：腹腔粘连患者血清中有大量肥大细胞分泌，表现为分泌大量纤维渗出物，成纤维细胞显著增殖。
T淋巴细胞的作用： T淋巴细胞具有免疫调节的作用，T细胞来源的细胞因子及化学因子在粘连形成中起重要作用。T淋巴细胞来源的L-17、中性粒细胞趋化因子CXC、巨噬细胞化学因子炎性蛋白-2CXC8及CXCL都与粘连形成有关，这些因子可进人腹腔并定植在腹腔黏膜。
纤溶系统的作用
纤溶系统在粘连的形成过程中起着关键作用。生理状态下纤溶系统可将腹腔内纤维蛋白的沉积及时降解清除。
但腹腔手术及创伤等因素所引发的炎症导致腹腔分泌含有大量纤维蛋白原的渗出液，渗出液激活腹腔内的凝固级联反应，凝固与纤溶的动态平衡被破坏，促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，导致腹腔内的纤维蛋白最终将形成粘连。
渗出性腹膜炎
此外，外科术后常发生局部血供不足组织氧供减少，这也会抑制纤溶活性、促进纤维组织持续增生，最终导致腹膜粘连。腹膜的缝合、压迫、牵拉、接触异物（术者手套等）都会造成局部缺血。此外，腹膜内出血等因素也会抑制纤溶活性，促进粘连形成。
粘连性疼痛的发病因素
内脏因素
内脏受体及其传入神经将内脏的信息传递至中枢神经系统，信息传递过程本身很少被感知到，人类感知到的往往是内脏的不适和疼痛。
内脏传入神经
当来自内脏的感觉发生变化时，往往提示一些功能性改变，如小肠病变、间质性膀胱炎、输尿管绞痛等，通常表现为内脏痛觉过敏。
腹壁因素
慢性腹壁痛（CAWP）表现为持续性或间歇性疼痛1个月以上且部位局限固定，腹壁肌肉压痛点直径小于2.5cm。
腹壁痛主要来源于胸腹部内脏的牵涉痛、T7～12神经根的损伤及腹膜、腹壁损伤导致的神经损伤。手术医源性周围神经损伤往往是慢性腹壁痛最常见的病因。
腹壁神经
手术切开本身会直接损伤皮肤神经，缝合或结痂嵌压也会间接损伤皮肤神经。腹部皮肤神经卡压综合征（ ACNES）最常发生于腹直肌的外缘，既可能是手术创伤所致，也可能是源于皮肤神经的解剖存在异常。
周围神经卡压征容易发生在神经纤维走行发生改变的位置，如骨纤维管或无弹性的肌肉纤维缘、腱弓等，因为这些位点最容易受到机械刺激。
腹壁疼痛最常见的原因则是腹直肌外侧缘发生神经卡压。在腹直肌鞘内，神经和血管被脂肪和结缔组织所包绕，与伴行的动脉、静脉形成一个相对独立于周围组织的单位。
腹直肌鞘
从后向前观察腹直肌时，可见后层的游离下缘为凸向上方的弧形线，称弓状线（半环线）。此线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。
腹壁痛的鉴别诊断
怀疑患者有腹壁痛时，首先要排除腹腔内病变。详细询问病史，进行细致的体格检，内镜筛查，结合影像诊断、实验室检查，有助于排除其他可能导致腹痛的病因，如腹腔恶性肿瘤、半月线疝（表现类似T1神经卡压）、其他神经系统疾病所导致的疼痛及髂腹股沟或髂腹下神经卡压（腹股沟区手术所致）。
腹腔恶性肿瘤
但是，肌筋膜疼痛的患者往往主诉全身有多个肌筋膜压痛点。此外，诊断ACNES还要排除肿瘤侵犯神经、带状疱疹、创伤性神经根炎、疝气肋骨痛等。