层面外科手术设计思路

设计手术有多种思考方法。

通常的思路是焦点集中于病灶，思考如何把病灶切下来。

层面外科的手术设计思路不同。我们思维的焦点不是聚集于病灶，而是手术入路所经的器管、管道、层面，以及病灶周边的器官、管道，和这些器官管道的层面状态。手术中的主要工作不是切除病灶，而是经相应筋膜层面游离保护手术入路中涉及的和病灶周围的器官管道。当我们将手术路径和病灶周围的器官管道都按筋膜层面条理化并从病灶拔开或牵开后，剩下的工作就是切除病灶。

用日常工作类比，通常思路有点象“挖地瓜”，重点是把地瓜挖出来，地被挖得怎么样不是思考的重点。层面外科思路则更象是“修手表”：戴着放大镜，小心地将表壳打开，将逐个拆下的表壳、螺丝、发条、齿轮等各个小零件仔细地依次放好，更换完坏零件后，再将拆出的小零件按相反顺序依次安装回去。每安装一个检测一次，最后总检测一次。检测过关后将手表擦拭干净，上好发条，听听嘀嗒声是否清脆，经过一两天验证走时准确后，专等主人来取。

手术其实是与一个与修手表理念高度相似的流程，只不过工作的对象不同。修手表时个把零件丢失可以另取备用的补上，但是手术中的零件（器官和管道）的各种不巧和意外不见得都有简单的补救方法。因此，手术的重点不是如何做成手术，而是如何避免非手术目标脏器（包括血液）的意外创伤和意外丢失。

因此，手术的设计应是“防御性设计”，就如学开车时师傅会教我们要“防御性驾驶”一样，只要不出错，或早或晚，你总能平安地回到家。

驾驶时如果着急，就会增加出错机会，可能带来不能挽回的后果。现代麻醉，比如杰出的中山六院麻醉手术团队，能将患者麻醉后的生理状态长时间维持在一个平稳状态，从而为外科医生提供所需要的足够长的手术时间。既然有足够的时间，所以手术并不需要着急，保持一个平静的心态，仔细地把手术做好就好。不紧不慢的、防御性的、预防性的、流程化的、工程化分段检测确定式的、依照筋膜间层面将有关器官管道条理化的层面外科手术思路就能在现代麻醉平台上产生更大的价值，不管是医疗还是教学，也为加速康复（ERAS）创造了基本条件。

层面外科手术设计思路可以归纳如下：

1，病灶位于什么层面之间（不是以往思考的在什么脏器之间）？如何将相关层面建立？

2，病灶层面外是什么器官或管道（动脉、静脉、输尿管、输精管、肠道、淋巴管、神经等）？通过什么层面将这些器官和管道游离出来？从而条理化成解剖图谱上的状态，并在解剖后进行标记、牵引，以获得病灶显露。

3，手术经什么入路？这个入路中有什么器官和管道？可以依什么层面将这些器官和管道条理化，解剖后如何标记和牵引？

4，预错设计：什么东西可以切除？什么东西可以替换？哪些术式可以后备？什么术式可以兜底？什么器械、工具、材料、技术可以在极端状态下提供安全和疗效保障？还可以向谁求助？如果术中发现与术前阅片不同，比如病灶侵犯层面缺失，或层面致密层面建立和扩大受阻，如何进行层面跃迁、层面迂回？或确有邻近脏器和管道相关意外事件时，如何中转？如何撤退？

5，术后康复管理和疾病综合治疗方案设计。

当这些问题都想清楚后，如果患者也同意我们与他协力一搏，大胆干吧，哪怕只有一丝可能，也努力为患者创造一线生机。

极致思考、极致手术。