黄煌教授查房实录（3）

【名师精析】

黄教授：这个患者虽然以腰痛进来的，目前主要症状还是以睡眠障碍、头晕头昏为主。其中最让她痛苦的就是睡眠老是不好，而且做噩梦。那这位患者就要用温胆汤。依据是什么呢？第一个就是她的眼睛眨的非常频，讲话很急，就反应她心理上有问题，她有焦虑。所以首先要把焦虑的心境控制住，那这样有可能使她的症状能够迅速缓解。再看看她的舌头也不紫，也不暗，不像瘀血也不像阳虚，脉搏也跳得还可以，所以对于这个患者，我们要加强心理疏导。希望我们医生在诊断的时候，一定不要轻易下诊断，不要给她带帽子，她这个人是非常紧张的，我刚刚也一直在安慰她。中医用药就是温胆汤。半夏，一般我是用姜半夏，15g，茯苓15g，陈皮15g，生甘草5g，枳壳15g，姜竹茹10g，生姜15g。如果没有生姜，用干姜5g也可以，红枣用20g。这个就是温胆汤，我建议大家，以后我们用药尽量用原方，尽量少加减。这样便于经常观察疗效，共同交流经验。她很胆小，这个患者非常胆小，所以我们要用中国传统的壮胆药——温胆汤，对于胆小的、焦虑的、强迫的都能用，包括抑郁症，睡眠障碍都能用。还可以合上酸枣仁汤，温胆汤合酸枣仁汤对于中老年妇女的神经症效果非常好。精神必理疾病在门诊多得很，我们不解决这个问题就很麻烦，所以我们中医治病是强调要治人。

医生3：黄教授，就刚才您说的这个半夏体质，然后我就想请问一下黄教授，在您临床治疗用药方面，体质有什么指导意义?

黄教授：半夏体质就是指导我们使用温胆汤、半夏厚朴汤、小半夏汤以及茯苓汤等这些方子为主的所有的一种体质类型。那么这个意义就是使我们的思维，从对病要转到对人上，因为没有一种疾病是脱离具体人体存在的，每一个病都是要和人结合的。教科书是没有人的，它完全剥离了具体的人，然后把它抽出来的一个概念性的东西，但是一到病房和门诊，我们面前是一个活生生的人，那在这个情况下一定要强调体质，这是个思维的调整。你比如说，刚才我一进去一看到眼神，我知道她心理有问题，这就使我考虑问题的时候就要偏向心理方面。然后很快我问她的睡眠问题，她答了睡眠是多梦的，这样我们就确定温胆汤，很快捷就进去了。要不然我们会受到很多的假象的干扰，思维变得非常混乱。比如说：她说是不是血糖高了，我觉得她怕这个血糖问题；那大便不好了，是不是还要查查大便问题；小便老是想尿，是不是想到要抗生素，这样就很混乱。中医治病，调神非常重要。它神气乱了，你再怎么用药都不行。所以有的时候我们看病非常有意思，要和患者斗智斗勇。就是说我们要驾驭他的心理，要了解他的心理。

那么像温胆汤，我们临床用得非常多，有时候神气安定以后，很多症状就随之而好了。这个女患者胆子很小，非常敏感的，所以你们讲话一定要小心。我们中医是古时候的心理医师，当然也是一个营养师。你不搞这个东西的话，好多慢性患者弄不了的。大部分的慢性患者不同程度地伴有心理障碍，比如恐惧、焦虑、抑郁等，有的时候与其是琢磨他的这个病怎么弄，不如琢磨他的人，帮他心理疏导一下。

像你们风湿科，患者既有关节疼痛比较厉害，然后长期疼痛折磨他，有很多人变抑郁，我有时候就用柴胡加龙骨牡蛎汤，治疗这个关节痛效果也很好。这是我们中医经方中间的抗抑郁剂。

医生2：那黄教授，你在临床主要接触的病种有哪些？

黄教授：我是中医全科，就风湿免疫科方面的，我们经常碰到的，刚才讲得这个类风湿性关节炎、干燥综合征、红斑狼疮都是非常多的。关节痛方面的也根多，比如痛风患者，身体比较壮实，我就用甘草附子汤，附子30g。但是风湿病表面上是关节的问题，其实连及全身，有时候我慢慢地调理，小柴胡汤、当归芍药散也用，我感觉到我们中药的效果，用好以后不比西药差，甚至有的胜于西药。

医生2：黄教授，比如痛风的治疗，你在临床上，你是以证来带方呢，还是以方来带证？

黄教授：我是抓三个点及其之间的关系。什么叫三个点呢？一个是方，一个是病，一个是人。现在病已经定下来是痛风，那么我们治疗痛风有很多张方。比如说，五苓散、桂枝芍药知母汤、桂枝茯苓丸、大黄附子汤等，但是体质不同的人，用的方是不一样的，所以除了了解痛风的诊断，我们还要看人是什么状况。比如说胖人和瘦人治疗的方法是不一样的。胖的人，可能我们会用到五苓散、防己黄芪汤等，而这个瘦的人，我们可能用到桂枝茯苓丸或者桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤等。因此说到底还是一个方证的问题。其实我们中国的医学最精华的东西，就那么上百风个方的方证，这就是我们中国人发现的综合征，你把这个掌握住以后，就能处理很多很多的疾病。方证的诊断和西医的疾病诊断不是平行的，也不是对立的，它可能是交叉的，有的可能是重叠的，可能就是不一样。

如果说把人的体质作为一个纵轴，把病作为一个横轴的话，我们在上面找到一个交点，这个交点就是方证。我是这样认为的。以后可以这么定下来，比如痛风分哪几种类型？这个类型不是就病的过程来分，而是要以这个体质，以体形、体貌、行为、特征、身高、体重等来分，我们都要给它来定个位，可以从方证的角度进入，把它衍化出来，细细加以表述，那么勾勒出一个方人的概念。这样就比较方便了。寒热虚实的理论，给患者讲可以讲，但真的指导用药不是这个。药证、方证才是真正指导我们的理论。

医生2：黄教授，像中医病理的因素，比如痰饮、风寒、湿等，你在辨证用药的时候，怎么考虑？

黄教授：我首先不考虑这个东西，我只考虑方证、药证，就是你应该用什么样的方，什么样的药，是大剂量小剂量，它有指征的，这些都是在张仲景的书里头，但是他讲得不清楚。中医有中医特殊的思维方式。中医科学性最强的东西就是方证相应。

医生2：刚才您查房的时候，我们也注意到，您很注重腹诊，是吧？

黄教授：对。

医生2：在临床上，腹诊是怎么理解？

黄教授：中医的腹诊不是用来发现什么疾病，它不像西医，我是用来看他的体质状况，一般来说，用柴胡剂的话，胸胁要苦满，胸胁苦满就是在两肋弓下面，我们按压的话，肌肉比较紧张，肌肉紧张用柴胡才能放松，如果肌肉过松的人，再用柴胡，肯定没有效，肌肉就是松的，那就是半夏体质，用半夏、茯苓就行了，所以腹诊是判断体质状态很重要的一个手段。

医生2：那舌象在整个诊断中的作用，您是怎么看的？

黄教授：急性病，特别是有湿象，湿温证等，看舌苔非常重要；慢性病，看舌质非常重要。但是我告诉大家，现在中医学教科书把舌诊的价值扩大化了，不要以为舌苔厚就一定去化湿，不是这么回事。因为现在舌诊的很多内容是源于温病学家的经验，它只是对湿温证。但是现在把它衍化扩大为针对所有疾病的诊断，这种是错误的。老年人舌苔很多都厚的，为什么？没有牙齿，喜欢吃软食，唾液分泌也不足，不能有效的清洗口腔。你并不能用舌苔厚，你就来芳香化湿。

医生2：舌苔这些不一定反应患者的证候。

黄教授：对对，不作数的。你看胃口，老年人有的舌苔很厚，他胃口很好，你照用黄芪、熟地，那没关系的。

医生2：黄教授，刚才两个患者能不能用六经辨证去辨她？

黄教授：如果讲六经的话，第一个还是在少阳吧，这个是处在一个疾病的迁移期，所以对这个病我们必须有充分的认识，就是我们要充分地考虑到它的难度，不是一下子能够好的。它就是处在迁延状态。然后这个患者会逐步消瘦，最后慢慢地陷入虚证。那以后不仅是小柴胡汤了，那可能是柴胡桂枝汤了，或者补中益气汤。第二个是杂病了，它不是六经的，她的病是眩嘛，她经常眩晕，半夏体质就是这个。

医生2：就是说临床上还是要根据患者的病种，分别采用不同的辨证方法。

黄教授：对。但是我现在用最最简单的办法，就是讲方证。因为不论你是六经辨证，脏腑辨证，气血津液辨证，还是其他什么辨证，说到底你给患者的就是一张处方，因此我现在就是把前面的东西都省略，就讲方证。你们只要把小柴胡汤证弄清楚了，把温胆沥证搞清楚了以后，你自然就会用了。不必要为那些事情去纠缠，没有意思。

医生1：嗯，所以理论和临床应用还是不一样的。

黄教授：这就是我们中医犯得一个问题啊，我在这里说得比较尖锐，因为我们是业内人士，以前中医是两套理论的，指导用药的理论就是方证药证理论，这是绝密的，不肯讲的。经过多年的临床积累，就那么一点东西，非常直白，一讲就没了，所以是绝密的。还有一套理论是解释的理论，越玄越好，越玄让你越是摸不到头脑越好，他保护自己的知识产权嘛，它是这个作用，但是很多人就认为，中医一定是按照理法方药进行，那就错误的。你就上了一些人的当。或者说你是按照西医的思路在用、看待中医，中医不是西医。你以为中医的理论就一定是西医的科学理论啊，你比如说，我们经常碰到患者关节痛、腰痛、腿痛，一查骨关节炎，西医的说法，这个诊断一出是科学的。确实是你可以看到实质改变，但是给患者带来什么心理效应？我老了，我不行了。它给他这阴暗的一种刺激，他很快很悲伤。但是中医的说法，这是什么问题？寒，你受寒。他想，对，前两天我出去淋了冷雨或者我少穿了衣服，然后这个寒和节气有关系，同时还有个什么作用？有了寒这个诊断以后，就告诉他要保暖，同时中国的传统里面，还可以吃点姜，用点灸，给他一个自我保健的原则。你能找得到寒么？找不到。它有用没有用啊？有用！中医很多理论，其实是心理疏导的作用。所以把中医的理论不要看作是西医学的理论，这两码事。

医生2：今天看黄教授查房，给你们实习生有什么启示，或者有什么问题要请教的？

实习生：我对中医还是很感兴趣的，但学习过程中都是很机械地背，比如《黄帝内经》，《伤寒论》，背到最后，我理解不了，感觉体会很少很少。

黄教授：对的，这个学中医确实很难，一般人不要来学中医，为什么呢？中医中间“不规范的”东西太多了，它不像西医，规范，很好学。中医有没有规范？有，在哪里？在《伤寒论》里！在《金匮要略》里！方证是规范的。为什么说它是规范的？看得见摸得着的。我为什么要摸肚子？刚才我在这里听汇报病史，根本没有把握，要去看人，一看人就知道了，你看得见摸得着的，这个才是真正的中区。中医的学问，未必一定都是看得见摸得着的，但是真正的中医一般都是要看得见摸得着的，学中医一定要从看得见摸得着的地方开始不求其全，但求其真。你不要把中医当作宗教去学。上帝、佛祖永远是高深莫测的。我们学中医不能把它当作宗教学，这是你们一定要记住的，要不然我们就会陷进去，我们一定要有自己的眼光来审视它，选择它，这是非常重要的。你们要求实，实实在在地用科学的思维方式，来研究我们每一个研究对象，要不然我们陷进去以后，无力自拔，最后你的精力全给它吞掉了，老是在想象中间，老是在天上飘，所以我叫大家沉下心来，把自己的脚在地上走，一定要看得见摸得着的地方开始。

什么是看得见摸得着的地方，我刚才讲了三个点。第一个是方，方看得见摸得着，麻黄汤就是麻黄汤，非常清楚，甚至剂量比例都基本固定的；小建中汤里，桂枝和芍药，它就是一比二。这是实实在在的，没有中国美国之分，没有东方西方之分，但是你讲理就不同了，你一个人的理法就不一样。病也是实实在在的，痛风就是痛风，类风湿就是类风湿，那是非常的清楚，是不是啊？诊断一样的。第三个，人也是看得见摸得着的，身高、体重、肤色、体貌、精神心理行为。所以这三个点以及他们之间的关系要弄清楚。还有方证，方证要搞清楚，就是这个方主治的疾病和主治的人，我们合起来叫方证。什么叫证，证是证据啊，是安全有效用药的证据，这个证据就是什么病我用这个方，什么样的人用这个方。什么样的人用这个方比较安全，什么样的病用这个比较有效。方证是客观的，所以我不讲六经，不讲脏腑，但是我们讲方证，因为落实到最后，就是方。今天我给大家讲，就讲这个思路。我们不从这个理念上调整的话，我们中医没法发展，要不然你们陷在里头以后，你们对中医没有信心。中医确实有效，就是用好以后真的非常有效。中医的经方有200多张，但是最最主要的一百张，这一百张方，如果按照20张方一个星级来算的话，五星级、四星级的方是必定要认真学好的。比如大柴胡汤知道吧？

医生1：嗯

黄教授：哪几味药？

医生1：柴胡、黄芩、半夏、大枣、大黄、枳实、甘草。

黄教授：嗯，没有甘草的，就是芍药。

医生1：芍药。

黄教授：你可以打80分。大柴胡汤就是非常好的方。它的指征非常明确。首先人宽大，比较壮实，然后这个按压以后，这里胀痛，反流，恶心，甚至有的瘦一点，不大吃，但只要胀得厉害，照样可以用。支气管哮喘我们也用，但是有一条：一定要腹部摸到很硬，经常有反酸口苦才能用。你们把这个方子记住了就行了，这就是真正的中医。不要学那么多东西，我告诉大家，有些太复杂的，比如《黄帝内经》不要背了，搞针灸的人一定要搞《黄帝内经》，我们不搞针灸不要搞。你们就是把《伤寒》的方和《金匮》的方，也就是那四十张方记熟就行了，然后把这个方什么样的人用，治疗哪些疾病，每个方都有一个主治疾病谱的。比如说温胆汤主治的什么？创伤后应激障碍、神经症、恐惧症、失眠症都能用。包括小孩子的多动症，甚至骨关节痛也用的，所以中医并不难，我就是把中医简单化，把复杂东西简单比较舒服，不要搞得玄而又玄。我们中医经常说“悟”，这个字我最恨，悟是一个宗教上的术语，哪有什么悟啊，没有悟的，就是有规范。所以，你们看看我像个西医，但是我用的全是中药，中医中间有科学的东西，在这点上中西医没有什么区别。不过你们这个地方在全国来讲还走在前面的，你们有这样一个病房，能够坚守住，所以我是希望把经方真正用好，还有我就是尽量用原方，不要加减，有的加减了，反而没有效。还有一个你加减以后，没法总结经验，以后我们尽量固定方以后，就便于总结经验，总结经验很重要哦，一个医学科学，能不科研么？西医也讲科研，西医才能发展，我们中医不科研，我们中医就不能发展。它西医比我们好，他们有强大的科研团队给他们提供科研资料，中医靠我们自己研究，自己研究没有一个固定的方案的话，怎么总结经验？研究个案很重要，我想这两个就是个案，每一个患者中间都要得到一点东西，得到了以后，我们就能成为好医生，希望你们努力！

【编者谨按】

黄煌教授不仅为海内外中医学子所熟悉，也是我们经方班的常客。多年来一直为推广经方不遗余力，四处奔走。查房过程中也处处体现黄教授对经方运用的执着和娴熟，第一则发热案充分体现黄煌教授一贯提倡的“方证对应”的思想，黄煌教授根据患者腹诊两胁硬和脉浮滑而数，予小柴胡汤为主方。并且根据患者症状进衍药物加减化裁，做到“有是证用是药”，每一个药物的加减都言之有据，不是凭空想象。最后还从脉象角度解析不用桂枝汤而选小柴胡汤的原因。第二则腰痛案中，黄煌教授并没有“腰痛医腰”，而是洞若观火察觉患者情绪问题，从而另辟蹊径用温胆汤来安患者之神，以达到解决患者之痛的目的，体现中医治病更治人的理念。相信可以给中医学子无限启发。在后续的答疑过程中，黄教授更是对经方体质、中医辨证、中医学习和中医发展等热点问题阐述自己独到的观点，对于不少迷茫的中医人有醍醐灌顶之效，真可谓“听君一席话，胜读十年书”。

（摘自《名师经方讲录》第七辑 中国中医药出版社 p216-229）