「干货」深静脉置管之锁骨下静脉穿刺

关于静脉置管常见概念

深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉)腔内,经此输入高渗性液、高营养液(全肠肠外营养),同时可测量中心静脉压的方法,说白了就是建立一条静脉高速公路。

PICC导管是一种经外周静脉穿刺置入上腔静脉处的导管,最长可在体内留置一年,操作快捷,无严重并发症。能将各种药物直接输注到中心静脉处,迅速稀释药物浓度,避免刺激性药物对血管的损伤。PICC常选择的静脉有:贵要静脉、头静脉、肱静脉。

静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一,在护理工作中占有非常重要的地位。

常用置管静脉

深静脉置管主要是指颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为主。重点介绍锁骨下静脉置管。

适应症

1、监测血流动力学变化(测量中心静脉压)

2、严重创伤,各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人;

3、各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护;

4、需长期输液或接受完全肠外营养的病人;

5、需接受大量快速输血补液病人;

6、外周静脉置管困难。

7、 血液透析。

禁忌症

颈部解剖结构

锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成,全长约 3~4 cm,宽约 1~2 cm,呈轻度向上的弓形结构,与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。

锁骨下静脉因为有结缔组织包绕,即使是血容量不足的患者,锁骨下静脉都很明显,而且锁骨下静脉的行径,位置均较为恒定,起于第一肋的外侧缘,在行径锁骨内侧份后面时,恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间,并借此肌和锁骨下动脉隔开,至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。

锁骨下静脉穿刺位置的选择

锁骨下静脉左右两侧均可选用,而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。

锁骨下静脉穿刺入路的选择

锁骨下入路:由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm,因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺,就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。

锁骨上入路:病人肩部垫高,头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面(中线)呈45°角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进,通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉,见有暗红色静脉血时,固定针体,送人导丝,退出穿刺针,沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织,退出扩皮器,再沿导丝送人中心静脉导管,导管留置深度12~15cm,拔除导丝,用注射器回抽,抽出静脉血,再次确认导管在静脉,连接液体确定是否通畅,透明辅料固定中心静脉导管。

在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜,而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进,因此安全性可有保证。

改良的左侧锁骨下静脉穿刺法:穿刺侧上肢外展45度,后伸30度,取左侧肱骨喙突向内4~5 cm ,锁骨下缘2~3cm为进针点,进针方向指向气管环状软骨与锁骨上凹连线的中外1/3 交界点,根据患者不同胖瘦程度调整,使针向与身体冠状面呈10~25 度,与水平面呈15~30度,进针深度到刚过锁骨下缘为止,然后保持注射器负压缓慢退针,见血后判断是否进入锁骨下静脉。

改良法依照穿刺针的指向、与冠状面角度、与水平面角度三个指标来共同确定进针方向,更顾及了个体差异的影响,使角度更加准确和精确。

锁骨下静脉穿刺导管的选择

1、导管直径单位:中心静脉导管根据导管外径分为不同的尺寸,以“French”来计量,该单位是对导管周长的描述。“French”系统是以圆周率为基础的,圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管的“French”尺寸除以圆周率,即可得到导管的直径。

2、静脉置管分类:

无隧道式(nontunneled)指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。

(无隧道无涤纶套导管或称临时性中心静脉导管)

颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周,如果预计需要留置4周以上,应当采用带隧道带涤纶套导管;股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周,长期卧床患者可以延长至2~4周。

隧道式(tunneled)指导管前端在上腔静脉,后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。

(带隧道带涤纶套导管或称长期性中心静脉导管)

带隧道带涤纶套导管在导管上设计有一个涤纶套(cuff),导管置入后,cuff位于皮下组织内,距离导管出口约1-2cm,经过4-6周后。

3、导管的结构

5、导管长度:置管深度右侧13~15 cm,左侧15~17 cm,以能进入上腔静脉为宜。

6、开孔数目:单孔的导管通常用来快速补液,适用于快速液体复苏的患者;多孔的导管功能更多,可以在液体复苏的同时保证其他用途,在多脏衰的患者中比较适用。对于危重病人初始液体复苏来说,选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。

穿刺步骤

1.站位

以全麻下右侧颈内静脉穿刺为例(由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤,不建议左侧穿刺,除非是紧急抢救生命的情况)病人平卧,头部左倾30~45度,右肩部垫5~10cm厚小薄垫子(使头部最高点在胸部最高点水平面以下),站于病人头侧,面部正对病人双脚尖中点。

2.摆操作台

以右势手为例,将穿刺台放在病人头部右侧位置;将穿刺包放在穿刺台上(注意此时不打开包,刷手后,由护理同事帮忙打开)。

3.血管定位

徒手定位:找到动脉走行位置,在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方(尾侧)1cm处、动脉外侧1mm(毫米)处为进针点。

戴手套定位:重复徒手定位,这步是非必要步骤(有些时候,戴手套后如遇到血压低的情况,可能摸不清动脉,重在之前的徒手定位,建议用记号笔标记穿刺点)。

方向:右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45°、与冠状面接近平行,或稍向前与冠状面成15°,经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针,进针深度控制在3cm以内,进针方向与经典描述一致。

4.刷手、穿手术衣

按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。

5.摆盘

打开穿刺包外包装(以一次性中心静脉穿刺包为例);

操作者徒手打开内包装、戴手套;

将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧;将穿刺针等放在无菌操作台左侧;将针线放在中间区域。

6.消毒

按照标准消毒范围,深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围:颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床;上至下颌角耳垂区域;右肩至肩峰;右锁骨下12cm。

7.准备穿刺针和检查导管

由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内;

探测用的5ml注射器抽取上述液体冲洗导管;

探测用的5ml注射器抽取上述液体2ml备用;

连接好穿刺针和专用穿刺注射器,并抽取上述液体2ml备用;

8、麻醉+穿刺

9. 置入导丝

测压确认穿刺针位置正确后沿穿刺针送入导丝,确保导丝送入无明显阻力、十分顺畅后拔出穿刺针。

10.退出穿刺针

右手捏紧导丝,保持导丝与病人相对固定,并给导丝一个向前的力量,但是不向前进;

左手食指抵住穿刺针眼附近皮肤,其余手指退出穿刺针即可。

用一块纱布压在(盖在穿刺点,防止流血)

这一步的要点是,保持导丝相对病人不动,勿深,勿浅。

11.阔皮

将阔皮器沿导丝推至病人皮肤后,左手固定导丝,右手捏紧阔皮器沿穿刺角度推进1~2CM后退出。

这一步的要点是,保持导丝相对病人不动,勿深,勿浅。阔皮器进入皮肤过程需要转一定角度,边转边进,一般阔皮器转60°~90°即可到达目标,这一步迅速完成,避免浪费时间。

用一块纱布压在穿刺点,防止流血。

12.置入导管

将导管沿导丝推至病人皮肤后,左手固定导丝,右手捏紧导管沿穿刺角度推进。

置管深度:标准身高的男13~15cm,女12~14cm,小儿5~8cm

置管到达目标深度后,退出导丝(将导丝后端送回导丝壳,与置入导丝过程相反操作即可)

这一步的要点是,动作要快,置管完成后,尽快封闭导管后端(避免空气进入或者流血)。

13.固定导管

安装卡扣后(我们一般称为“小飞机”),将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。

这一步需要注意导管尾端合理放置,防止自行脱出。

14、导管位置确认:

用X线/超声确认静脉导管位置,并观察是否并发气胸。

并发症

1.损伤心脏:严重者可出现心脏压塞这主要由于插入导管过深所致,引起右心房穿孔,一旦发生,几乎很难抢救。而心脏压塞则由于导管插入心包腔,引起心包积液,产生致命的心脏压塞。心脏压塞的主要临床表现包括,患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张,同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。

2.气胸、血胸或血气胸:主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低,应考虑发生气胸的可能,必要时可通过胸片明确诊断,并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖,发生局限性气胸,患者可无临床症状,肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气,则有可能引起张力性气胸,导致严重后果。

3.出血及血肿:常由于穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不明显。因疾病需要进行抗凝治疗的患者,血肿发生率较高,一旦发生,必要时请相关科室会诊。

4.空气栓塞:在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时,可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后,由于静脉压力较低,吸气时可为负压,增加了空气栓塞的发生几率。

5.血栓性静脉炎、感染:手术后需长时间留置导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。

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