神刀博览| 王贵怀：清华长庚308例脊髓胶质瘤的治疗策略和预后
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总第81期
神外前沿讯，在近期广州召开的2020中国肿瘤学大会（CCO）神经肿瘤专委会与脑胶质瘤专委会联合会议（图文纪要）上，清华大学附属北京清华长庚医院神经外科主任王贵怀教授做题为《清华长庚观点：脊髓胶质瘤的治疗策略和预后》报告。
王贵怀教授及其团队统计了该院从2014年12月至2020年4月308例脊髓胶质瘤临床数据分析，并做了详细的总结，指出国内神经外科对脊髓胶质瘤的研究还存在严重不足的现状。
王贵怀教授在发言最后总结指出，脊髓胶质瘤发病率远低于脑胶质瘤，对其认识与研究知之甚少；脑损伤尚可代偿，而脊髓损伤难以代偿，因此，脊髓胶质瘤手术需要慎之又慎；MR提示弥漫无边界的肿瘤，手术切除程度与预后存在争议，放化疗效果不确定，高级别脊髓胶质瘤预后极差；MR T2WI呈高信号且有边界或增强扫描边界清晰的脊髓胶质瘤，应力求最大安全程度的全切除，低级别胶质瘤预后良好，室管膜瘤可获得治愈；肿瘤分子水平研究是脊髓胶质瘤个性化精准治疗的必由之路。
以下是演讲的主要内容(演讲视频、演讲整理和PPT均经演讲者本人审核并授权神外前沿发布）
脊髓功能解剖学，处处是功能。上述图与大脑相比，前纵裂和后纵裂一样，中央是灰质，周边是白质，灰质、白质交替的，大脑里传导束通过脊髓下行，到身体或器官各个地方，而大脑里所有功能都与脊髓对应，脊髓时刻把身体各个部位感觉信息往上送到大脑，遗憾的是现在影像结构不能把这些问题阐明，相对大脑还好说，脊髓更困难。但是脊髓的重要结构全部集中在一起。现在的影像学除了基本的T1像、T2像，MRS很难满足脊髓疾病诊断，目前对脊髓的研究远远不够。
脊髓髓内肿瘤的百年手术治疗历史中，从第一个做脊髓肿瘤手术到今天100多年了，手术技术和脑胶质瘤一样，它的挑战性比脑疾病更高，脑半球切除患者还能走路，脊髓稍偏可能就截瘫了。国家大师级的暂且不说，国内王忠诚院士在上世纪八十年代末就从事这个领域，当时脑干肿瘤和脊髓髓体肿瘤并称为“禁区”。1994年我跟随王院士研究延颈髓，包括髓体肿瘤，这20多年的体会，让我感觉到脊髓胶质瘤的治疗非常困难。
美国的NCCN指南，从2005年至今几乎没有改变。有边界和无边界，这个指南很简单，脊髓胶质瘤核磁共振影像，第一，边界比较好的，其中室管膜瘤和毛发细胞型星形细胞瘤是最好的，这些肿瘤，如果能够手术全切掉，不要给放疗化疗有任何空间，这体现外科医生技术水平、高超技艺的，如果术后患者瘫或死了，那是不行的；其实这些病例为WHOⅠ级，WHOⅡ多些，WHOⅢ级很少。
第二，核磁共振影像边界不清，无边，无论是手术和放疗化疗，无论有多少技术，包括代谢，都解决不了这个问题。这些指南根本没有共识，在脊髓胶质瘤里面，像这些主要是无边的就是参照，问题是脊髓跟脑的微环境不一样，输出的血管供血脑屏障和血脊髓屏障不一样，脊髓里面的小胶质细胞比脑子要多得多，分子MARK等这些都不一样，指南就是参照，全世界对这方面认识太少。后面有一些病例给大家分享。
这里是清华长庚医院近5年（2014年12月-2020年4月）308例脊髓胶质瘤的一些临床数据，和大家分享下。
1.脊髓胶质瘤---术前数据评估与分析
脊髓肿瘤（亦称椎管内肿瘤）和脑瘤相比，85%是脑瘤，15%是脊髓肿瘤，各个单位差不多这个比例；脊髓胶质瘤在椎管内肿瘤大约占1/3。前面的数据说脑胶质瘤占到脑瘤的40-50%，脊髓胶质瘤占比稍低一些。
性别和年龄上没有什么差别；但症状很多：感觉异常、肢体无力、疼痛、大小便障碍等所有功能都可能影响到。
病程上，胶质瘤有的是半年一年，最长的有10年之久，还有十几年20年来看病，发现是肿瘤十几年还在长，不做手术。
病程中误诊误治，非误诊误治有238人，占77.27%；大概误诊误治有70人，占22.73%，其中大部分被误认为颈椎病，脊髓炎、腰椎病等，误当颈椎病或腰椎病诊治了很多年还没有发现，这样防病是防不了。
术前的功能障碍分级，如果发现肿瘤很大，还能上班，功能显然是轻的；有的病人走路都走不了、有的病人大小便不行、有的病人呼吸困难等，这些级别不一样，大都和肿瘤的性质有关联。统计显示WHOⅠ级：128人占41.58% ，WHOⅡ级：99人占32.14%，WHOⅢ级：38人占12.34%，WHOⅣ级：42人占13.64%。
术前脊柱畸形，肿瘤生长以后，脊柱形状改变了，如侧弯畸形等，尤其青少年，术前情况发生率占比约18.51%。
肿瘤节段和长度：肿瘤贯穿脊髓整体长度，从延颈髓一直生长到延椎，大部分都在颈部、延脊髓、颈椎为主，胸腰很少。
术前MRI评估：目前脊髓胶质瘤术前诊断主要是核磁，MRI平扫（T2像）可能价值更大一点，再加上增强检查；如果疑为炎症性病变时，可以考虑用外周血和脑脊液免疫学检查鉴别，并可以用激素治疗；如果不能确定是炎症的时候，基本上就没办法影像诊断；如有的病人经过神经内科治疗3个月，最后到神经外科评估还是肿瘤，很显然这是临床诊断没有解决的问题。
【案例】33岁，男性，右上肢无力2年，颈部疼痛6个月
术前MRI:波谱和弥散张量成像 C2-C7，很多异常信号，肿瘤在哪里呢，怎么做？DTI和MRS均提示胶质瘤可能，MRI满意不了，而代谢方面也提供不了太多的信息。
2.脊髓胶质瘤——术中技术评估与分析
术后的病理：长庚医院在病理诊断方面，当大部分病人有问题时，诊断意见非常难以统一，脑胶质瘤可能好一点，脊髓肿瘤这方面还存在问题。
病理级别：WHOⅡ级占比64%左右，WHOⅠ级占比16%，而Ⅲ级、Ⅳ级大概不到20%，这样70-80%是良性肿瘤，和脑胶质瘤不太一样，作为一名神经外科医生，应该把脊髓胶质瘤做好，剩下的20%很困难，大家都在攻关。
切除程度：全切、次全切、部分部除、活检、减压等，这不是单纯手术大概描述，而是由影像学标准确定，这是有国际标准的。
我们这组病例，影像学标准达到98%的全切大概在68%左右，次全切20%左右，两者近90%达到比较好的外科纪录，正如病理说所，脊髓胶质瘤有80%左右是WHOⅡ级和Ⅰ级的肿瘤，所以手术的作用是非常重要的。
术中技术一：荧光辅助技术
通过外部注入荧光显色剂，经过生物组织的吸收或代谢，使得在特定区域内荧光信号强度显著大于周围区域的一种检测方法。在脊髓胶质瘤肿瘤里，影像核磁有强化的，在术中黄荧光大部分都能再现（95.6%），当然也有约10例一致的病例。
【案例】
术中技术二：多模态融合技术
术中核磁检查对脊髓可能很困难，包括影像多模态，术中移动CT和术前核磁进行融合，它可以把肿瘤定位精准，误差在毫米级以内，这对我们手术更精准切开脊髓起到很好的作用，我认为，它不亚于术中核磁的魅力。
【案例】
术中技术三：神经电生理监测
肌电图EMG、体感诱发电位SSEPs、运动诱发电位MEPs等，如果没有神经电生理监测，对于我们做脊髓肿瘤手术来讲，应该是违规的。
【案例】本案例节细胞胶质瘤，术前呈弥散性的，肿瘤能切多少？我做到近全切术。术中四肢MEP提示深感觉传导障碍。术中左上肢和双下肢MEP完全消失，一些医生认为可能就停掉手术了。患者能站不能动，术中是不是马上就停掉吗？我们的临床经验，可以继续做，才能把肿瘤全切除。患者术后5个小时右下肢肌力Ⅳ级，左侧肌力Ⅲ级，术后7天四肢肌力Ⅳ级。
【案例】毛细胞黏液样星形细胞瘤，弥散型的，术中四肢MEP提示深感觉传导障碍，术中双下MEP未引出，左上肢MEP消失，右上肢MEP波幅降低超过50%，是否鸣金收兵呢？术后右下肢肌力I级，其余正常，术后14天，右下肢肌力Ⅳ级。
这些电生理情况让我们重新思考，我们靠电生理还是靠什么来决定手术是不是该停下来呢？
术中技术四：椎板复位/内固定术
椎板复位、椎板切除、椎板内固定等，在脊柱脊髓外科争论不休。
我们做了308例，其中椎板成型术238例占77.27%，椎板切除术57例占18.51%，部分成型+切除13例占4.22%。
我们研究，术后进行性脊柱畸形27例约占25.7%，这个研究成果发表在JNS-SPINE期刊上。
术后进行性脊柱畸形危险因素，相关因素中年龄是主要的，年龄越小，越严重；手术节段越多可能越严重；另外，术前接触过放疗或做过手术的很容易畸形，其它问题都不是主要的。
椎板成型术，能否预防稳定性？本病例是弥漫性星形细胞瘤，男性，13岁，颈部疼痛4月余，肿瘤行次全切，术后一年和两年随访发现脊柱畸形了，所以，椎板成型术是不能完全解决这些问题的。随着时间延长，可能会给这个病人带来很多问题。
这个病人5年后都和我一样高；5年前做完手术，现在病人没有任何功能障碍，能打篮球，如果同行认为手术不好不漂亮，应该内固定，但病人接受不了，手术时还是青少年，这些问题就要另说了。
椎板切除+脊柱内固定术-胶质母细胞瘤:本例男性，15岁，颈部疼痛、左上肢瘙痒2个月。术前就出现问题的，毫无疑问就直接把它固定掉，术后很快就解决了稳定性的问题。
308例中肿瘤切除术占300例，切除+内固定8例。但有些内固定是有争议的。
3.脊髓胶质瘤—术后辅助治疗效果的评估与分析
低级别胶质瘤，我们随访5年中，大部分病人还生存着，一级二级的，大概只有5例死亡，其主要原因是呼吸功能障碍。
高级别胶质瘤在随访5年期间，大概生存率不到30%。这个是非常恐怖的。
平均生存期，手术治疗组一年左右，手术加上放疗化疗大概14个月左右，高级别胶质瘤做手术，好像没有什么作用。 很显然扩大切除恐怕也是个伪命题。
还有少突星形细胞瘤，我们看到肿瘤近全切的，术后随访，前三年都很好，第三年后发现肿瘤复发了，建议放疗化疗患者不愿做；在随访3年至6年半，每半年随访1次，肿瘤基本上没了，没有做过放疗，没有化疗，就是体育锻炼。2020年4月份，该患发来一张照片，少突星形细胞瘤复发了，但肿瘤能消亡或者叫肿瘤自噬现象，无法解释。
脊髓胶质瘤术后仍然还有很多我们不知道的内容。
4.脊髓胶质瘤—分子病理与免疫治疗
根据WHO中枢神经系统肿瘤新分类，脑胶质瘤已进入分子病理时代。在2016-WHO新分类中，分子基因水平诊断内容包括组织学诊断、组织学分极、分子遗传信息等。
脑部和脊髓的研究有差异，我们各种分子Mark都在做，好像没什么变化，并不能发现脊髓里究竟是怎么回事。
GBM的免疫治疗：脑胶质瘤的免疫治疗，清华-长庚医工结合研究：GBM的免疫化学协同治疗研究。干扰素是免疫调节剂增强剂，在抗肿瘤增强里很有用，临床其他系统也在用。我们看到一个小蛋白，当蛋白和干扰素结合，在4°时为液态，在30°时变成牛奶一样，手术切除肿瘤后，直接把它洒在瘤腔里，能够起到增强免疫的功能。动物实验研究显示，可以让残留的肿瘤缩小，加上替莫唑胺效果更好。这个药能不能这样用？目前我们很快做临床实验，这个药给我们带来很大的鼓舞。
其他方面，我们也做了一些临床的实验研究，国际上也有，但总体来说，脊髓胶质瘤人不多。电场治疗，美国NCCN指南显得很诱人，非常希望我们同道在这方面加强研究。
5.总结
脊髓胶质瘤发病率远低于脑胶质瘤，对其认识与研究知之甚少。脑损伤尚可代偿，而脊髓损伤难以代偿。因此，髓内胶质瘤手术需要慎之又慎。MR提示弥漫无边界的肿瘤，手术切除程度与预后存在争议，放化疗效果部确定，高级别脊髓胶质瘤预后极差。MR T1强化像上规则或T2像上明显信号由边界的脊髓胶质瘤，应力求最大安全程度的全切除，低级别胶质瘤预后良好，室管膜瘤可获得治愈。肿瘤分子水平研究是脊髓胶质瘤个性化精准治疗的必由之路。
讲者简介
王贵怀，主任医师、教授、博士生导师，现任清华大学附属北京清华长庚医院神经外科主任。长期从事于神经外科脊柱脊髓疾病的临床与基础研究，在脊髓胶质瘤的精准治疗、脊髓损伤的修复、神经调控以及神外手术机器人等方面做了深入的研究，承担过多项国家级及省部级科研项目，研究结果发表在《Biomaterials》、《Theranostics》和《JNS-Spine》等权威期刊上。目前担任中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专业组主任委员、世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员会主任委员、中国抗癌协会神经肿瘤学委员会第一届脊髓脊柱肿瘤学组组长、北京医学会神经外科学分会脊髓脊柱学组组长、中国生物材料学会骨修复材料与器械分会脊髓及周围神经修复材料及应用专业委员会副主任委员等社会任职。