肾病、尿毒症的长寿秘诀：新时代的「四驾马车」

我们常说：肾病不致命。但是，为什么肾衰竭患者往往早逝？（透析患者平均寿命仅60多岁）

原因是心脏病——肾衰竭的最大死因。

肾病确实不致命，但肾病会通过并发症，在幕后对生命安全下毒手。

首先，发生肾病

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其次，肾病引起并发症（肾性贫血、肾性高血压、透析后发生的高脂血症、高血压和高脂血症引起的动脉粥样硬化、免疫力低下诱发的感染、尿不出来导致血容量过高）

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最后，引起心衰——致死性疾病。

心衰、肾衰，恶性循环

很多患者会发现，肌酐升高后，脑钠肽也跟着升高了，这往往是肾衰引起了心衰。

心衰全称心力衰竭，是心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，导致泵血乏力。简单说，就是心跳没劲儿了。

反过来，心脏没劲，也会导致肾脏没劲。

我们常说「心肾一体」，因为心衰和肾衰，二者恶性循环、关系密切。

三分之二的肾友患有不同程度的心血管疾病；超一半的尿毒症透析肾友死于心血管疾病；近三分之一的肾友合并心衰。

肾病最怕的，是心脏病。

如何拯救肾衰 心衰？

1.曾经的「黄金搭档」

改善心衰，曾经是用2类药物：ACEI（普利类药物）和β受体阻滞剂（洛尔类药物），这个组合被称为「A B」黄金搭档。

其中，普利类药物还有降低尿蛋白、改善肾功能的作用。

2.现行的「金三角」

如今的心衰指南，普遍将3类药物作为心衰的标准方案，也就是在黄金搭档之外，加一种「醛固酮拮抗剂」，代表药物螺内酯。

现在的心衰患者，普遍采用「普利 洛尔 螺内酯」这个金三角方案。

这个金三角中，除洛尔外，2个角都有降低尿蛋白、改善肾功能的作用。

3.加强版「金三角」

金三角之中，A药已经成为主力。

A是Angiotensin，即血管紧张素，包括3类药物：

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，即普利类药物）

ARB（血管紧张素2受体拮抗剂，即沙坦类药物）

ARNI（血管紧张素脑啡肽酶抑制剂，目前只有一种：沙库巴曲缬沙坦）

老资格A药：ACEI（普利），会被透析清除，所以透析患者使用A药会选择ARB（沙坦）。

但要注意：沙坦类药物中，只有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦有确凿的改善心衰的证据，被指南推荐。其余沙坦类药物治疗心衰的作用，属于同类药的推测，而没有实锤。最好是选择这三种已经实锤有效的沙坦。

新药ARNI（沙库巴曲缬沙坦），选择缬沙坦作为成分之一，联合另一种改善心衰的成分——沙库巴曲组成共晶体。一般的复方制剂是1 1=2，而共晶体有1 1>2的作用。

研究显示，普利可使心衰患者的死亡风险下降16%，而ARNI（沙库巴曲缬沙坦）优于普利，在普利16%的获益基础上再获益20%.

2019年，KDIGO（肾病领域的权威学术机构）共识认为，ARNI为心肾同衰的治疗基石，将以往的老大普利类药物赶下了宝座。

如今，「沙库巴曲缬沙坦 洛尔 螺内酯」组成了一个「加强版金三角」。

仍然包括2种改善肾功能的药物。

4.正在进入指南的「四驾马车」

金三角的加强版，已经给了我们一个惊喜，然而近两年，又一个新的惊喜出现了：

SGLT-2抑制剂（列净类药物）

前年，DAPA-HF试验（达格列净治疗心衰试验）表明：在金三角基础上，加用达格列净可使心衰恶化风险下降30%——标志着四驾马车问世。

此外，去年，DAPA-CKD试验表明：达格列净可使肾功能恶化终点下降44%.

心衰的4驾马车之中，3种可降低尿蛋白、改善肾功能。

改善心衰，不仅有益于肾功能，也有益于患者的寿命。药物从过去的2种，到现行的3种，再到各大指南正在更新的4种，将会让肾脏和心脏取得更大的获益、更好的结局。

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