五苓散验案例二则——五苓散证不等于膀胱蓄水证
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案例一
某患者，女，43岁，1981年6月就诊，住院号：40094。素有胃病史，今多饮多尿二月，经治不效而入院。自觉心烦，口中粘腻而渴，虽大量（每天12670毫升）饮水，而渴难稍解。
饮后移时即尿，小腹微急，有难以控制之势，小便清白如水（每天尿量5400毫升），汗出溱溱，心悸而心下痞，头昏而肢软无力，失眠多梦，饮食尚可。舌淡，边有齿痕，苔白厚而粗糙，望之若干，扪之原有津液，脉濡数。血糖、尿糖、甲状腺碘131测定、头颅正侧位拍片均无异常发现。
诊断：消渴。
揆其病情，良由胃病多年，脾肺气虚，津液运行失常，津流于下，而膀胱气化无权，以致收藏不利，而渗泄增多。
故投五苓散通阳化气，使其当藏者得藏，当泄者始泄。而脾胃旧疾，又不可不予以兼顾，是以并用茯苓甘草汤，助胃阳而宣散之。
方拟桂枝5克、茯苓15克、泽泻10克、猪苓10克（因无货而用车前子代）、白术10克、甘草10克、生姜10克、大枣12枚。渴甚加沙参、海蛤粉，心烦懊恼加丹皮、栀子，腹满去丹皮、栀子，加厚朴。
每日1剂，3天后略见效果，连服33剂，饮水量及小便量恢复正常，诸证消失出院，迄今未发。
——梅国强教授发表于《上海中医药杂志》1985年第5期
梅国强，男，1939年出生，湖北武汉人。湖北中医药大学教授，博士研究生导师，全国知名的伤寒学家、全国第三批名老中医学术经验继承人指导老师、湖北省中医名师。师从李培生、洪子云等中医大家。中华中医药学会常务理事、湖北省科学技术协会常务理事、湖北省中医药学会顾问、湖北省仲景学术专业委员会委员。曾任湖北省中医临床基础重点学科学术带头人。1992年被中共湖北省委授予有突出贡献中青年专家，同年享受国务院特殊津贴；入录《当代中国中医名人志》和《当代中国科技名人成就大典》；2003年被湖北省教委授予省优秀研究生导师。
案例二
王某，男，7岁，1975年7月12日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12克，茯苓9克，桂枝6克，猪苓6克，水煎服。
服2剂，7月14日其家人来述，症状见轻。又与原方2剂，痊愈。
——李克绍《伤寒解惑论》五苓散治疗消渴（尿崩症）的验案
李克绍，山东近代著名医家，著名伤寒学家、山东中医药大学教授。其提掖后学，诲人不倦，晚年时节，常谓孔子之“及其老也，血气即衰，戒之在得”。自己的“得”之多少，应当心中有数，李克绍迟暮之年，尚进取不止。事临床与教学工作五十余载。研习中医经典,治学严谨，并涉猎后世医家名著，采众家学术之长。对仲景著作，尤喜研究。毕生致力于《伤寒论》的研究和教学工作，在前人研究的基础上，对于《伤寒论》的理论价值和临床价值都有所开拓，是国内外著名的伤寒论大家。著作有《伤寒解惑论》、《伤寒论串讲》、《伤寒论语释》、《伤寒百问》、《漫话胃肠病的中医治疗》、《金匮要略浅识》（合作）等。其中《伤寒解惑论》一书最能反映其学术观点，提出了很多具有划时代意义的观点，解释了很多长期困扰伤寒界的问题，颇得读者好评。
《伤寒论》中关于五苓散的原文解读
现在将五苓散证称为太阳蓄水证，即水饮停蓄于膀胱。五苓散证包括蓄水证是肯定的，但五苓散证不仅仅是蓄水证。
在《伤寒论》中关于五苓散证的原文
第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。
第71条微热消渴与小便不利并见，消渴的病机为水饮停蓄，津不上承，证属蓄水无疑。第72条只见烦渴，无小便不利，则烦渴可能是真正的消渴，即口渴多饮与多尿并存。如果第72条也是烦渴与小便不利并见，则与第71条无异，这一条也就没有必要存在。根据张仲景的行文习惯来看，可谓惜字如金，能省则省，断然是不会有完全相同的条文存在的。如果是口渴与多饮多尿并存，则其渴的机理就不是水饮停蓄，津不上承，而应该是多尿伤津，津伤而渴。
五苓散证的表现
基于上述理由，可以认为，五苓散证是由于太阳之邪不解，循经入腑，影响膀胱的功能，导致气化失常，津液代谢紊乱。梅国强教授根据《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的论述，结合自己的临床实践，认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也有二方面，不能气化而出，即该出者不能出，则表现为水饮停蓄，如小便不利，小腹里急，水肿，脐下悸，心下痞，癫，眩，呕吐而利的霍乱等，随水饮侵犯的不同部位而表现各异；不能藏津，即该藏者不能藏，表现为小便频多或遗尿等。
五苓散证和真武汤证、肾气丸证在小便的变化方面是相似的，既可以表现为小便不利，也可表现为小便频多，因为肾阳对津液的气化也是两方面的，阳虚不能化气行水，则水饮停蓄而为小便不利；阳虚不统摄津液，则表现为小便频多或遗尿。所不同者，一为水腑，一为水脏，一为阳郁，一为阳虚。
如此而论，则关于五苓散证有两个问题应注意：
一是五苓散证不等于蓄水证，蓄水证是五苓散的主治证之一，而五苓散所治则不仅仅是蓄水证；
二是五苓散所治之“消渴”也是二义：
第71条之“微热消渴”与小便不利并见，乃水饮停蓄，津不上承所致；而第72条之“发汗已，脉浮数，烦渴者”则可表现为多饮多尿之消渴，如西医学之尿崩症、神经性多尿就有属于五苓散证者。
但要注意与阴虚燥热、肾阳虚弱所致之消渴鉴别，前者阴虚表现突出，如西医学中的糖尿病；后者阳虚表现明显，如《金匮要略》消渴病篇之“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”；而五苓散所治之消渴，既无明显阴虚燥热之征，又无明显肾阳虚弱之象。
五苓散的功效
五苓散的功效不仅仅是利小便，而是在于恢复膀胱的气化功能。
五苓散中茯苓与桂枝的配伍是恢复膀胱气化功能的经典配伍方法，即著名的苓桂配伍。五苓散用散不用汤，也在于强调恢复气化功能的意义，所谓“散者，散也”。
五苓散要求以白饮和服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
白饮即米汤，意在方便散剂吞服。
“多饮暖水，汗出愈”说明五苓散不是以利小便为目的，而是以恢复人体的气化功能为目的。多饮暖水在于助其气化，汗出为气化功能恢复的征象。《内经》有“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，“三焦者，决窦之官，水道出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。一为水道，一为水腑，并与腠理毫毛相应，对人体津液代谢起着决定性的作用。
五苓散具有通阳化气，恢复人体气化功能的作用，服后再饮暖水，使机体气化恢复，气机通畅，津液代谢复常，则可见汗出。服五苓散后的汗出，是人体气化复常的标志，与之相类似的还有小柴胡汤，如230条“阳明病，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
○ 本文摘自中医-鲁法庭的新浪博客