疼痛学中级考试复习-神经节阻滞
半月神经节阻滞
应用解剖 三叉神经节含感觉和运动两种神经元,由脑桥发出,含部分感觉神经纤维为躯体传入纤维,传导一侧颜面部运动觉、位置觉、精细触觉和痛觉,是三叉神经痛主要神经纤维。小部分运动纤维源自脑桥三叉神经运动核,主要支配一侧咀嚼肌运动和传导咀嚼肌本体感觉。三叉神经发出的眼神经支经眶上裂、上颌支经圆孔、下颌支经卵圆孔出颅。
操作技术需在影像显示器或神经刺激器引导下穿刺。
(1)体位:患者取仰卧位,头稍后仰。
(2)体表定位.经眶外缘的垂直线与口裂的水平线的交点,于同侧口角外侧3~4cm处外上颌臼齿与下颌骨之间,术者用手指深压的间隙即为进针点
(3)操作方法:常规消毒后,局麻下用7号10cm长穿刺针。进针方向:正面观,针尖对准瞳孔稍内侧;侧面观,针尖对准颧弓中点。进针到4~5cm时,针尖触及骨性感觉,提示针尖抵达卵圆孔周围骨面,此时在影像显示器或神经刺激器引导下调整针尖进针方向,直至出现电击样或下颌肌肉收缩,说明针尖抵达卵圆孔附近的下颌神经。经影像显示器侧 位显示针尖进入卵圆孔内缘,回吸无血或脑脊液,注射1%利多卡因0.5ml,数分钟后患者出现一侧三叉神经分布区感觉减退。再次检查患者视觉、眼球运动无异常,即可注射治疗药物0.5ml。注药后轻压穿刺点3~5分钟,创可贴贴敷。
适应证 三叉神经痛、该区域癌性疼痛、面部带状疱疹、带状疱疹后神经痛、面部外伤痛、放疗后疼痛、伽马刀治疗或颅内血管减压术后顽固性疼痛。
并发症及其防治注射神经破坏药(甘油或酒精)不宜超过0.5ml.注药过多可能损眼神经或使角膜感觉丧失,导致角膜溃疡,甚至失明。进针过深刺入硬脑膜或半月神经节, 可出现剧烈头痛,注射局麻药可出现头晕、恶心、呕吐反应。穿刺针超过半月神经节进入后方的海绵窦会造成颅内血肿。大量局麻药误注入蛛网膜下腔可造成心搏、呼吸停止。 穿刺针误伤出卵圆孔伴随的蝶导静脉所致出血,是最常见的并发症。术前应确认患者凝血功能是否正常。注射神经破坏药浓度过高或剂量过大,会导致周围神经长期或永久性本体感觉减退或丧失。术后可用冰袋冷敷,避免肿胀。
星状神经节阻滞
应用解剖星状神经节由C3-7发出的颈下交感节与第1胸交感节组成,又称颈胸神经节,位于第1肋骨颈突起和第7颈椎横突根部前方,并接受T1-2神经。发出的灰交通支(C3-7)至C8和T1神经,含至臂丛神经的传出与传入交感神经纤维,分布于血管、汗腺、竖毛肌、骨,关节等。星状神经节的颈下神经节分支包括:至C6-8的灰交通支、椎动脉、锁骨下动脉、T1神经节和颈下心神经。
操作技术
(1)体位:患者取仰卧位,双肩下面垫一薄枕，
(2)体表定位:先沿锁骨上缘向内侧触及气管外缘,再沿气管向上2cm.平行于气管外缘触及动脉搏动。术者左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧,中指指尖下压触及骨性感觉,并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指,暴露穿刺部位。
(3)操作方法:用3.5cm长,7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针,至针尖触及骨质,退针尖1-2mm,回吸无血,注射利多卡因6-8ml，观察2-3分钟,出现同侧Horner征,表明阻滞成功.
适应证头面、胸背部及上肢带状疱疹,幻肢痛、灼性神经痛,更年期综合征、偏头痛等。改善头面、胸和上肢血液循环,治疗雷诺病、硬皮病、慢性心绞痛、脑血管痉挛,反射性交感神经营养障碍症、变应性鼻炎,突发性耳聋等。
并发症及其防治向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉,引起患者意识丧失。局麻药误注入蛛网膜下腔,引起呼吸、心跳停止。进针过浅且注射局药剂量过大,浸润气管-食管间沟内的喉返神经导致声音嘶哑。穿刺部位过高和注射局麻药剂量过大,可能阻滞膈神经,出现腹式呼吸减弱。穿刺针过于朝向尾侧,可能刺伤胸膜顶或肺尖,引发气胸。严禁同时行双侧星状神经节阻滞。
胸.腰交感神经阻滞
胸交感神经阻滞
应用解剖胸交感干位于肋骨小头的前方，每侧有10-12个(以11个最为多见)胸交感神经节、胸交感干发出下列分支
①经灰交通支连接12对胸神经，并随其分布于胸腹壁的血管、汗腺、竖毛肌等。
②从上5对胸交感干神经节发出许多分支,参加胸主 动脉丛、食管丛、肺丛及心丛等。
③内脏大神经由穿过第5或第6~ 9 胸交感干神经节的节前纤维组成,向前下方走行中合成一干,并沿椎体前面倾斜下降,穿过膈脚,主要终于腹腔节。
④内脏小神经,由穿过第10~12胸交感干神经节的节前纤维组成,下行穿过膈脚,主要终于主动脉肾节。由腹腔节、主动脉肾节等发出的节后纤维,分布至肝、脾、肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管。
操作技术该操作必须在影像显示器引导下进行。术前开放静脉,术中连续监测血压、心率、血氧和呼吸。
(1)体位:患者取患侧向上侧卧位,屈颈弓背,腋下垫一薄枕,以便将胸椎展平。
(2)体表定位:在棘正中线向患侧旁开3~4cm,用记号笔确定穿刺进针点。
(3)操作方法:局麻下用带有标记的12~14cm长,7号穿刺针,先朝椎体方向进针。在影像显示器引导下确定针尖的方向、位置和距离后,调整针体深度标记和进针方向,继续进针深6~8cm时,针尖触及椎体前外侧缘。经穿刺针注射造影剂2~3ml,显示图像为一条索状,说明针尖位于胸交感神经节附近。回吸无血、无气,注射1%利多卡因5~8ml后,患者可出现一侧灼热感觉,疼痛即刻缓解。密切观察各种生理指征,并随时予以纠正,患侧向上侧卧2-4 小时。
适应证适用于带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、胸壁原发或转移性癌痛
并发症及其防治误刺入蛛网膜下腔和硬膜外,注药后引起广泛阻滞而导致呼吸循环障碍。反复穿刺损伤神经导致神经痛;亦有损伤大血管或刺破腰椎间盘的概率,术中应格外小心。穿刺过于向外误入胸腔可能引发气胸。严格无菌操作,预防医源性感染。
腰交感神经阻滞
应用解剖腹腔神经丛位于第12胸椎及第1腰椎椎体前外侧,上与胸主动脉神经丛连续,下与肠系膜上及腹主动脉丛相连。腹腔丛位于小网膜及胰的后侧,膈内侧脚及主动脉的前侧左、右肾上腺之间,围绕于腹腔动脉及肠系膜上动脉根部的周围。此丛由两侧的内脏大、小神经腰上部交感节的分支及右迷走神经腹腔支所组成。丛内有左、右两个腹腔神经节,自腹腔丛(节)发出分支,随腹主动脉的分支分布于各内脏器官。
操作技术本操作需在影像显示器引导下进行。
(1)体位:患者取俯卧位或患侧向上侧卧位。
(2)体表定位:确定L2棘突,正中线旁开6~8cm。局麻下用12cm长,7号穿刺针,与皮肤成60度角,在影像显示器引导下朝脊柱中线进针,触及椎体外侧缘,再调整针尖到达椎体前外侧的交感神经附近。注射造影剂,显示造影剂位于椎体前外侧,注气阻力消失,回抽无血或脑脊液后,注入0.5%利多卡因或0.125%布比卡因镇痛液15~20ml.数分钟后患者自觉下肢有发热感,第3腰交感神经节阻滞后再向第2腰交感神经节行等量阻滞。
适应证适用于复杂性区域性疼痛综合征、幻肢痛、外伤性水肿、急慢性动脉闭塞性疾病、糖尿病性坏死、雷诺病、静脉血栓、股骨头无菌性坏死等
并发症及其防治穿刺过深可能误伤腹腔脏器,其他并发症包括射精障碍、输尿管损伤、血管损伤等。老年患者注射局麻药可能出现血压下降,术中和术后需要全程监测患者的生命体征。