无所不能的“小柴胡汤”
要说使用频率最高、应用范围最广的一张方子,那非小柴胡汤莫属。一般的讲,这张方子主要针对的是半表半里的疾病,即少阳证,也就是除表里之外广大区域的疾病它都可以治,因为这个区域包含了三焦系统和大部分脏腑,临床上各种疑难杂症也大多集中在这个区域,所以我们会看到有些老中医一辈子仅凭一张小柴胡汤就能行走天下。
我们不禁要问,为何疑难杂症多出现在半表半里这个区域?表病相对比较单纯,用发汗的方法很容易就能祛除,而且疾病若能出表都是好事,所以偶尔长湿疹或是别的皮肤病也不是什么坏事。如果直接使用西药(大都是苦寒),很容易从表症陷里成阴症,而这时病人反倒觉得没有什么不舒服,从而为后续的变症埋下隐患。表病的正确做法就是解表,其他的治疗都是歧途,这一点古人不止一次的告诫我们。
表象纷扰复杂,很难理清头绪,往往会让我们忽视其背后的实质。疾病之所以能从表入半表半里,问题的根源就在脾胃弱。如果我们熟悉《伤寒论》就会发现,它都是以脾胃作为中轴来看待人体的。脾胃好比车轮的轴心,其他好比车辐,轴转轮动才是常态。如果脾胃弱了,其化生的津液能量就不够,也就无力将病邪排出体表,病邪就会乘虚入内,半表半里这个区域大都是空腔,所以很容易就滞留在这个区域,产生半表半里证。
- 太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满肋痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。
- 小柴胡汤方:柴胡 半斤黄芩 三两人参 三两半夏 半升(洗)甘草(炙) 生姜各三两(切)大枣 十二枚(擘)
准确把握这个条文前,我们一定要弄了解一点脉象的知识。紧脉是很重要的一个脉象,只是把它理解为人体表受寒就显得很浅显,没有抓住问题的实质。它是调动人体气血到体表抗病,脉管充盈紧实、紧张度较高的一种状态。就像烟卷,烟草被纸包裹的紧紧实实,如果弄出去一点,这时烟卷就松了。
太阳病,没明说是桂枝汤证还是麻黄汤证,不过从后面脉但浮者,与麻黄汤,可见起初应该是个麻黄汤证。太阳病过了十天,按理说要么表证解了,疾病痊愈,要么往里面传,出现半表半里证或是里证。这里说脉浮细,可见此时的脉象没紧脉那么紧实,脉管紧张度不高,说明病邪大部分都已经解除了,还有点浮即没完全好,这时出现的一个显著的症状就是嗜卧,也就是总想躺着,什么事也不想干,这其实是人体为了补充气血的一种自我调节反应,这种情况尤其在疾病快要好的时候比较多见,这时没必要继续服药,让人体自行恢复即可。
如果出现胸满胁痛,病邪传到半表半里,使用小柴胡汤就可以了。胸满和肋痛是半表半里证很典型的两个症状,胸部是向上和出表的部位,胁下是向下和出表的部位,小柴胡汤证的实质就是脾胃弱,出现了上下表里的阻塞不通,这两个部位首当其冲。病邪陷入半表半里,正邪就会在表里之间展开拉锯。正气稍占上风(津液足,气血旺),就会祛邪外出,同时把能量带到体表,人体就会发热;反之,病邪就会入里,体表能量不足,人体便觉得冷,这就是“往来寒热”的原理。
心烦是由于上焦有热。人体正常的模式是下热上寒,也就是《易经》泰卦所描述的状态。热属阳,寒属阴,阳主上行,阴主下行,只有这样人体才能形成上下表里的交通。脾胃弱了,这种正常的运行模式被打破,就会出现痞塞不通,上部的能量下不去,就郁积生热,下部的能量得不到补充就变冷,于是就形成上热下寒、上阳下阴的局面,也就是《易经》的痞卦。
喜呕,就是病人总想呕吐,这主要是两个原因,一是胃弱,胃气不降,不能接纳食物;二是人体自我保护模式,脾弱运化能力减退,这样可以避免食物在胃内停留过久而腐败变质。心烦和喜呕这两个症状必须同时出现才是少阳四证之一,单一的心烦或是喜呕都不能断为少阳证。
“嘿嘿不欲饮食”,这也是少阳证常见的反应,这种状态不是特别好描述,它所表达的意思应该是生病后的情绪状态,张仲景用“嘿嘿”一词把生病后情绪低沉,不想搭理人,也不想吃东西描述的十分生动。
胸满胁痛、往来寒热、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食,是少阳证四个典型的症状,只要具备其中的一个,就可以当作少阳证来治,而且临床验证疗效确实很高。《伤寒论》的辩证都是多个证共同来锁定一个疾病,其治愈率远高于普通医学。
小柴胡汤的药物组成非常简单,仅有七味药,其中生姜、甘草、大枣这些药再寻常不过,就是这样一个简单的方子,却可以治疗很多疾病,可见发挥作用的绝不是这些药物,而是它们调整了人体本身的运作模式。按照组方的原理可以分为三组,柴胡、黄芩,柴胡是疏通药,疏通半表半里的结滞,黄芩是苦寒药,清降上焦之郁火;生姜、半夏,一升一降,带动气机运转,恢复上下交通;人参、甘草、大枣,建中补脾胃之弱,恢复中轴的正常转动。
这些药物中柴胡是最重要,也是最容易被误解的一个。最常见的说法就是柴胡多用会劫肝阴,所以很多医生用的时候往往量很轻。殊不知,柴胡药力轻,药性平和,临床上使用时量要比较大才能奏效。小柴胡汤用的是汉制半斤,大概120克左右。考虑到当时可能使用的是生鲜药材,干品是要打折扣的,在久服的慢性病方子里一般也要30克以上。如果要说劫肝阴,白芷、荆芥比它更强。
小柴胡汤不是发汗剂也不是通下剂,但实际上来说,大便不通畅或几天不大便,吃小柴胡后大便也会顺利下行。不出汗的用了小柴胡后确确实实会发汗,小便不利的用了之后小便会通利,疾病得解。所以少阳这样一个枢机的转动,可以带动整个的三阴三阳。
对于临床而言,我主要谈两点:第一是小柴胡的两张变方,第二说一说小柴胡的合方使用。
先说小柴胡的两张变方。
第一张是泽漆汤。泽漆汤是治疗咳嗽的方子《金匮》记载:咳而脉沉者,泽漆汤主之。
半夏半升 紫参五两(一作紫菀) 泽漆三斤(以东流水五斗,煮取一斗五升) 生姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两
第二张是奔豚汤。这也是《金匮》里的方子,用来治“奔豚,寒热往来,气上冲胸,腹痛”。
甘草、川芎、当归各二两,半夏四两,黄芩二两,生葛五两,芍药二两,生姜四两,甘李根白皮一升。
接下来说一下小柴胡的合方使用
临床上单独使用小柴胡汤的机会确实很多,但掌握它的合方,也就是和其它方子一起使用,不仅扩大了治疗范围,也提高了临床疗效。
第一张是柴胆汤,就是小柴胡合温胆汤。对于临床多年的人来说,这张方子使用没有什么难度,就是小柴胡汤证加上温胆汤证,就构成了柴胆汤这样一个症候群。
柴胆汤是在小柴胡证的基础上加入一些祛除痰饮的药物。临床上有两种情况,一种是有具体形质的痰饮,比如说咳嗽的痰;另一种是无形之痰,但是表现出来的却是痰饮的症状,比如精神方面的症状,抑郁、易怒、失眠等。
第二张是柴陷汤,就是小柴胡合小陷胸汤。在小柴胡证的基础上,然后出现小陷胸汤证,在心下按之有痞满,甚至是疼痛,病人舌苔比较厚腻,这个时候就适宜用柴陷汤。
第三张方是柴平汤。柴平汤出自《增补内经拾遗方》,由小柴胡汤合平胃散组合而成,有和解少阳、舒肝健胃、燥湿化浊、理气宽中之功效。小柴胡汤善治肝胆气火之郁,平胃散以利气消满、苦温燥湿为长,两方合用,则疏肝和胃而使肝胃两顾,临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
第四张方子是柴归汤,是小柴胡合当归芍药散。这张方子在临床中很常用,黄煌老师用这张方子不仅治疗甲状腺炎,还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等,发现只要方人相应,都有效果。这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。
第五张合方是柴苓汤。就是小柴胡合五苓散。这张方子是宋代以来医家用于治疗外感热病过程中,邪在半表半里,同时伴有腹泻、小便不利的病症。也有些医生用来治疗慢性炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等患者同时伴有浮肿或腹泻的时候。这些疾病大多反复缠绵,往来寒热,胸胁苦满,易抑郁焦虑;同时,大多有头面部虚浮或肢体水肿,小便不利的情况。
第六张方子是柴朴汤。是指小柴胡合用半夏厚朴汤。这张方子黄煌老师以及他的学生都有过很多经典的案例,大家可以作为参考。但是在用柴朴汤治疗咳嗽的时候,一定要注意辨别津液是否充足。有的时候用柴朴汤会伤津液,反而可能使得咳嗽非常厉害,这个时候可能就要用泽漆汤,那就不是柴朴汤。
第七张方子,小柴胡合栀子豆豉汤。这张方子适用于有小柴胡汤证,然后加上栀子豆豉汤证的时候。栀子豆豉汤是一张好方子,使用的频率也是非常高。它可以用于发热,舌苔比较厚腻的时候。在胃病方面使用机率也比较高,有时对于失眠也有很好的效果。
第八张合方是小柴胡汤合升降散。这张合方在临床中使用的机率非常高,从合方来看可以治疗外感有柴胡汤证而兼有咽痛者。其实一些急性发热、急性肝炎,包括慢性肝炎等,都有使用的机会。
第九张合方是小柴胡合三仁汤。三仁汤是《温病条辨》中一张祛湿的名方,具有宣畅气机,清利湿热的功效。主治湿温初起及暑温夹湿的湿重于热证。两方合用不仅可以疏通气机,还可以化湿浊,这样气行湿化,小柴胡汤出入表里,三仁汤升降上下。所以对于少阳证兼湿浊的就有使用的机会。
不过要注意一点,合方使用的时候,如果湿热比较重,要去大枣。有的时候甚至甘草也要去掉。
第十张方子是小柴胡合真武汤。真武汤是伤寒论中一个很重要用于温阳治水的代表方,使用频率非常高,治疗范围非常广。临床上我们会遇到一些典型的小柴胡汤证,用了之后效果却不好,再仔细辩证,发现病人还有少阴证的症状,这时就要合用附子剂的真武汤。用附子剂温化,用柴胡剂疏通,所以这两张方子的合用是非常有意义的。
小柴胡汤的使用范围本来就足够广泛,再合方使用,这无疑更加扩大了小柴胡汤的疾病普。以上所罗列的只是常用合方,其实在临床上还可以总结出很多。从本质上看它不仅可以合用太阳方,可以合用阳明方,也可以合用三阴方。比如临床中治疗头痛的时候,经常使用小柴胡汤合吴茱萸汤。再比如说,小柴胡汤也经常合下焦的一些方子,像五苓散和猪苓汤。