潜在的重型（中型）颅脑创伤：新的分类建议
中型颅脑损伤也是临床上不可忽视的重要问题，Daniel Agustin等人对中重度TBI提出新的分类建议，结果发表在2020年12月的Crit Care Med上。
输12
doi: 10.1097/CCM.0000000000004575
PMID: 32804788
研究背景
颅脑创伤（TBI）通常根据GCS评分分为轻型、中型和重型。既往大多数研究关注了轻型和重型颅脑损伤。然而，中型颅脑损伤也是临床上不可忽视的重要问题。中型TBI患者具有极大的异质性。这部分患者可兼具轻、重型TBI患者的特点，也有独特的表现和风险。能出现出乎意料的临床进展，但及时的干预也能逆转神经功能恶化。但临床上常常因为患者早期表现较轻，同时“中型”的归类容易让人放松警惕，从而不能及时识别病情变化，导致灾难性的后果。本文提出一种结合临床体检和头颅CT影像的分类方法，用于替代传统的“中型”TBI的分类。
中型TBI的流行病学
中型TBI约占入院TBI患者20%，这一比例通常高于重型TBI。青年人中发生率最高，最常见于交通事故和坠落伤。也与颅外损伤、酒精或毒品使用密切相关。总体上，重型颅脑损伤大致有一个“30”的规律：30%的患者头颅CT可见损伤灶、30%的患者出现神经功能恶化和影像学上病灶进展。死亡率约为15%，一半以上的幸存者发生认知功能障碍，仅20%完全康复。
中型TBI的分类
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“中型”这一分类是否合理？
“中型”这一表达方式较为模糊，给人以错觉。涵盖的临床状态非常宽广，可以有或没有颅内损伤病灶。临床上可以出现无法预料的进展、病情显著恶化。此外，有些能够预测与预防的并发症，如脑水肿，在“中型”TBI患者中很肉感一被低估。
因此建议使用“潜在的重型”这一分类来代替“中型”TBI，以引力临床重视，予以足够的重视，密切监测。
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仅依据GCS进行分类并不充分
对于中型颅脑损伤，仅依靠GCS不足以正确分类。GCS也容易受药物以及全身因素的影响。另外，颌面部损伤或气管插管的患者也难以进行正确的GCS评估。临床上FOUR等评分方法有助于克服GCS的这一缺陷，但并未得到大规模的推广证实。因此，同时结合头颅影像能帮助识别恶化的患者。
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识别神经功能恶化
中型TBI患者常见早期和延迟的神经功能恶化，典型的表现即“talk and die”。神经功能恶化可表现为临床症状改变，如头痛、恶心加重、意识障碍加重、新发定位体征、癫痫、瞳孔改变或者库兴反应；也可出现影像学改变，如新发颅内病灶、脑水肿、中线移位、基底池消失等。
恶化可因颅内（出血、水肿、颅高压等）或全身原因（低血压、低氧血症、高碳酸血症）等导致。其中大部分原因都可以识别，并治疗。因此，及时识别神经功能恶化及其危险因素至关重要。
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神经影像评估
中型颅脑损伤患者常见首次头颅CT常可发现颅内病灶，在随访的影像上，发现率进一步增加（表1）。
表1. CT能显示病灶类型、部位、大小并可以通过系列检查进行评估。TBI患者采用Marshall CT分级标准进行分类具有良好的实用性。因此，可以考虑将Marshall CT分级标准纳入“中型“TBI的分类评估。
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新的分类建议
建议将GCS评分和Marshall CT分级标准相结合，形成一种“信号灯“方法（图1.）。其核心内容是将GCs 9-11分且合并头颅CT异常的患者作为高危患者进行管理。
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潜在的重型TBI患者的管理
潜在的重型TBI（中型）患者临床上具有一个独特的干预时机，这是由于早期患者往往不存在广泛的脑损伤。而其中一部分患者仍将进展为致命性的重型损伤。这一观点在CRASH-3研究中得以凸显。该研究对12737例GCS≤12或者头颅CT有异常的TBI患者进行随机化，治疗组接受氨甲环酸，对照组接受安慰剂。结果显示，治疗组在轻－中型TBI患者中能显著改善预后，而在重型TBI患者中则没有这一效果。氨甲环酸使用越早（<3h），效果更好。而重型TBI患者没有这一特点。这一研究充分显示了，中型TBI患者经过合理的治疗能改善预后。因此，本文提议的“信号灯“分类系统（图2.）能对TBI患者进行更为细致的分类，使临床医师能根据分类结果进行患者分诊、监测和治疗。
黄灯的患者为
1）GCS 12-13,+Marshall II级
2）GCS 9-11+Marshall I级
3）GCS 9-13+占位病变而无占位效应（无中线移位以及环池消失）。
此类患者需要密切动态神经系统评估以及头颅CT复查，但可以不进入NICU。
红灯患者为
1）GCS 9-13+Marshall III-IV级患者
2）或占位病灶合并显著占位效应（中线移位>5mm或者环池消失）
3）GCS 9-11+Marshall II级。
此类患者需要进入ICU，并遵循严格的神经功能监护方案，包括颅内压监护。占位效应显著的患者应予以清除血肿。
同时，由于TBI患者急性期病情不断变化，可应进行动态评估。
未来方向
这一分级系统的使用有可能增加早期进入ICU的TBI患者数量，并增加住院费用。但有助于早期识别高危患者，从而挽救生命。其临床效益如何，仍有待进一步临床研究证实。
杜倬婴
博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。