陈瑞春 | 三仁汤的运用举例
I沐子健ps：最近毕业事情尤多，继续学习陈瑞春老先生的经验。
三仁汤的核心在于其具备了宣化在上之湿，运化在中之湿，渗利在下之湿之功。
三仁汤是治湿热证的主方。
本方俱备辛开、苦降、淡渗三法，有宣开气机，清化湿热的功能。
方中杏仁的苦温，以宜开肺气为主药，佐以竹叶清上焦之热;
用蔻仁配厚朴、半夏的苦辛温以运化中焦之湿浊;
用薏米仁配滑石、通草甘淡渗利下焦，
故能主治湿热弥漫之证，是治疗湿温证的代表方。
吴鞠通《温病条辨》上焦篇说:“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，……三仁汤主之”。
湿热病的病因病机，乃是湿遏热伏，湿热交蒸，肺气失宣，气机不畅。
临床主要表现是“胸脘痞闷”，“渴不欲饮”，“舌苔厚腻”等症。
并可兼见“头身重痛”，“肢体困倦”，“身热不扬”，“午后身热”，“而色晦垢”，“小便不利”，“脉象濡缓(或濡数)”等等，
上述主证与兼证是湿热证的特征，亦是与纯热证的鉴别要点，值得仔细琢磨。
因为纯热证与夹湿证是外感热病中的两大类型，病机上有区别，治法上不相同，应当辨证精确，不容混淆。
所以，吴鞠通在论述湿热证的治法中告诫说:“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑，不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”，这确实是经验之谈，颇有临床意义。
临床运用
胸脘痞闷案
吴xx，女，28岁，干部。1975年8月29日。
患者近半个月来，头晕、鼻塞，服用银翘解毒丸未效。
询问其症有头晕、鼻塞、咳嗽、身重困倦、胸脘痞闷、有汗而觉低热、小便混浊、大便溏软等，
见其舌苔润滑白腻，诊其脉象濡缓，
证属暑湿郁遏，肺卫失宣，
拟用三仁汤加味主治。
光杏仁三钱，蔻仁壳一钱五分，苡米仁五钱，信前胡三钱，
法半夏三钱，淡竹叶三钱，飞滑石五钱，白通草一钱五分，
炒厚朴二钱，藿香叶三钱。
服五剂，诸症痊愈。
按:本案因为湿热郁阻，肺卫失宣，气机不畅，用银翘丸只能辛凉透表，不能宣化湿浊，故不显效。而投以三仁汤加前胡疏肺，藿香宣化，肺气得宣，气化则湿亦化，故能治湿邪弥漫的湿温证。
汗出不透案
李xx，男，13岁，学生。1975年8月20日。
患者入夏以来，一直从头至颈汗出特多，面色暗黄垢晦，两下肢生脓疤疮，食量减少，大便稀软，
舌苔白腻，脉象濡缓，
证属湿热郁遏，气机不畅，
拟用三仁汤加味主治。
光杏仁三钱，苡米仁四钱，白通草八分，飞滑石四钱，
炒厚朴二钱，法半夏三钱，蔻仁壳八分，淡竹叶一钱五分，
佩兰叶三钱，绵茵陈三钱，青蒿草一钱，生甘草八分。
服二剂，汗出减半，继进二剂，汗止:，食量倍增。
一周后又服四剂，下肢脓疱疮亦告痊愈。
按:患孩以头汗出为主症，其汗剂颈而还，汗出不透是湿热病的特点之一，又值盛暑季节，乃为湿热郁遏无疑，故在三仁汤中加青蒿草、绵茵陈、佩兰叶增强其透散和渗利之功，故较快地取得疗效。
身热不扬案
邹xx，男，39岁，干部。1975年7月29日。
患者初则感头昏胸闷，脘痞腹胀，食纳减少，肢体困重，服藿朴夏苓汤加减二剂，略有好转，自觉诸症减轻。
因患者有慢性胆囊炎病史，停药二、三天后，又觉胆囊区胀痞特甚，遂改用四逆散加味，服二剂后，非但胆囊区胀痞未减，反见午后身热，状若阴虚，乃至日哺五心灼热方退。
前证胸院痞闷，头昏倦怠，食少便软等症，均复如旧，舌苔白腻，脉象濡缓等，
综观诸症，仍属湿热郁遏.气机阻滞之证，
拟用三仁汤加味主治。
光杏仁三钱，法半夏三钱，苡米仁四钱，蔻仁壳一钱五分，
炒厚朴三钱，淡竹叶三钱，白通草一钱五分，飞滑石六钱，
广郁金三钱，炒枳壳二钱。
服二剂午后身热大减，继进四剂，诸症均愈。
按:本案初进藿朴夏苓汤，药证相符，故有效验。
二诊着眼于胆囊炎，用疏肝利胆药未能取效，则是忽略了当令的暑湿，
最后用三仁汤取效，且胆区痛未多加利胆药，而胀痞感及余证均罢，可见辨证的重要性。
因胆囊炎虽属宿疾，但暑湿郁遏是主要矛盾，当然应先治新病，抓住主要矛盾，故可获得疗效。
初步体会
一、三仁汤的组方具备了辛开、苦降、淡渗三法，实际上就是叶天士“分消上下之势”治湿大法的具体运用。凡湿热证湿重于热者，宣开肺气，使气机宣畅，这是治法的关键。因为湿热证只有先化湿，使之“湿去热孤”，才能缩短病程，控制其缠绵之势。所以吴鞠通提出“治湿三禁”(已如上述)，确实是临床上必须注意的。
二、气化与湿化的关系问题，在使用三仁汤的实践中，可以进一步加深理解，得到印证。
三仁汤组方的宗旨是在于宣畅气机，而使之气化则湿亦化。气化功能一是责之于肺，一是责之于脾，肺的升降自如，脾的运化有权，一身之气化则正常。湿病阻滞气化势必影响脾肺，三仁汤之所以能对湿热病湿偏重证取得疗效，这就是由于它的药物配伍具备了宣化在上之湿，运化在中之湿，渗利在下之湿。因此，掌握三仁汤的方意是调整气化功能，达到化除三焦之湿的目的，不但外感时病可以运用，而且内伤杂病只要是具有气机不畅，湿热阻滞的病机，亦可广泛地运用。
本文摘选自《新医药学杂志》1976-08
本文摘选自《新医药学杂志》1976-08，作者：陈瑞春。。