【解读】《阴道手术助产（2020版）》指南要点解读

关键词：阴道手术助产；产钳；胎头吸引器；指南；解读

阴道手术助产（operative vaginal birth）是指在第二产程使用产钳或胎头吸引器直接牵引胎头以加快或实现胎儿阴道分娩的重要手段［1］，是处理难产的重要操作方法。目前，阴道手术助产已成为现代产程护理的重要组成部分，在适当情况下使用可保证母儿安全，避免中转剖宫产，减少剖宫产手术并发症。美国妇产科医师学会（ACOG）在154号指南《阴道手术助产（2015版）》的基础上，根据最新的临床回顾性研究结果，发布了第219号妇产科临床管理指南——《阴道手术助产（2020版）》［2］。该指南涉及阴道手术助产的器械选择和技术应用、母婴并发症、禁忌证及替代方式等。现将指南解读如下。

01

阴道手术助产的适应证

产科医生和助产士应掌握阴道手术助产的适应证，并权衡阴道手术助产和剖宫产对母儿的利弊，谨慎选择处理方式，改善母儿预后。

     解读：阴道手术助产适应证包括：（1）第二产程延长。（2）明确或可疑的胎儿窘迫。（3）母体因素需缩短第二产程：如体力耗竭、妊娠合并心脏病以及其他疾病导致孕妇无法屏气用力等情况［2］。为了避免不必要的剖宫产及其并发症，在产程中母儿出现适应证需加快结束分娩时，产科医生和助产士需首先考虑阴道手术助产。一项研究表明，由于剖宫产率的提高，近年来阴道手术助产率呈下降趋势，由1992年总分娩数的9.01%下降至2013年的3.3%［3］。尽管如此，产钳助产及胎头吸引器旋转和（或）牵拉胎头可以在紧急情况下快速结束分娩，从而减少不必要的剖宫产及其并发症。但无论是何种产钳助产还是胎头吸引，其适应证是相同的。操作者必须严格把控上述适应证，在尽量保证母儿安全的前提下进行阴道手术助产。

02

阴道手术助产的禁忌证

胎头未衔接、胎头位置或胎方位未知、胎儿成骨不全、胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等）均为阴道手术助产的禁忌证。

 解读：当产妇和胎儿怀疑有上述情况时，应仔细评估产妇和胎儿各种分娩方式的相对风险，尽量避免经阴道分娩［2］。经阴道分娩的胎位以头位枕先露为主，当胎头位置和方位未知时，阴道手术助产极易造成难产并发生严重母儿并发症。若胎儿合并成骨不全，胎头经阴道娩出时易发生骨折，若再使用产钳或胎头吸引器助产，极易损伤胎儿头部及脑实质进而对胎儿大脑功能产生严重影响。若胎儿患有凝血功能障碍，阴道手术助产容易导致胎儿头部出血、血肿甚至大出血，危及胎儿生命。故阴道手术助产术需由经验丰富的产科医生或助产士进行操作，做好充分准备和备选方案，有能力在助产失败时行紧急剖宫产术终止妊娠［2］。

03

产钳助产的分类

根据胎头位置将助产产钳分为出口产钳、低位产钳、中位产钳，且产钳助产的难易程度与胎头位置高低密切相关，因此指南细化了不同产钳的适用条件，有针对性地实施产钳助产。

  解读：不同产钳的使用条件如下：（1）出口产钳：①不需要分开阴唇即可见到胎儿头皮；②胎儿颅骨骨质部最低点已达到骨盆底；③胎头达到会阴体部；④矢状缝位于骨盆前后径上，或为左枕前、右枕前，或为左枕后、右枕后；⑤胎头旋转不超过45°，旋转至枕前位或枕后位均可实施，不必强求枕前位。（2）低位产钳：①胎儿颅骨骨质部最低点位于+2cm或以下，但未达骨盆底；②胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位。（3）中位产钳：胎儿颅骨骨质部最低点在+2cm以上，且胎头已经衔接。

胎儿位置越低、胎头旋转角度越小，阴道助产手术风险越低，母儿产伤发生的可能性越小［4］。故在操作前，产科医生或助产士需仔细评估孕妇和胎儿情况，保证操作的安全性和成功率，例如胎儿体重、孕妇骨盆有无异常、胎头高度和胎方位、无痛分娩麻醉是否满意等。

04

阴道手术助产的器械选择

产钳和胎头吸引器并发症发生率低，操作均较为安全可靠。但在实际操作中，产钳的使用率更高，但产钳助产导致Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤的风险高于胎头吸引器。

解读：阴道手术助产器械的选择应个体化，产科医师和助产士应基于分娩时的情况进行选择，同时兼顾操作者的经验和习惯，选择熟悉的助产器械。无论是产钳还是胎头吸引器，两种方式都能够缩短胎儿娩出时间，降低母儿并发症风险［2］。但在临床实际工作中，使用产钳较胎头吸引器多，因为产钳成功率较胎头吸引器高［5］。然而，产钳助产时钳叶贴合于胎头两侧，使头盆关系更为紧张，因此会阴部损伤更为常见，更易造成Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤［5］。此外，虽然暂无明确证据确定安全使用胎头吸引器的胎龄下限，但是孕周＜34周仍然不推荐使用胎头吸引器，而产钳助产几乎可适用于所有孕周［6］。

05

阴道手术助产的术前准备

实施阴道手术助产操作前应与产妇及家属沟通助产流程、风险以及替代方案，并详细评估产妇和胎儿的各项信息，确定产妇是否具有阴道手术助产的先决条件。

 解读：阴道手术助产有潜在的风险和失败的可能。操作者必须仔细评估产妇是否具备阴道手术助产的先决条件［2］，并与孕妇及家属充分沟通，权衡利弊，签署规范的知情同意书。其中阴道手术助产先决条件的要点包括：（1）宫口开全。（2）胎膜已破。（3）胎头已完全衔接。（4）胎头位置清楚。（5）胎儿大小适中。（6）头盆相称，产道通畅。（7）麻醉效果满意。（8）排空膀胱。（9）准备失败后可能的补救方案。（10）已经签署知情同意书。

06

会阴切开术

阴道手术助产不推荐常规行会阴切开术。

  解读：在过去几十年里，会阴切开术率呈明显下降趋势，由1979年总分娩数的60.9%下降至2004年的24.5%［7］，与之对应的是阴道手术助产会阴切开率亦在下降。在既往的认识中，推荐阴道手术助产常规行会阴侧切术，以减少盆底肌肉以及会阴损伤。但近期有研究表明，常规会阴切开与限制性会阴切开术相比，肛门括约肌损伤、二便失禁、新生儿产伤的发生率差异均无统计学意义［8］，故目前主张行限制性会阴切开术，不推荐常规会阴切开术。在阴道手术助产需行会阴切开术时，有证据表明，相较于会阴正中切开术，会阴侧切术可导致切口愈合不良以及远期会阴疼痛不适、性交困难等并发症风险增加，而会阴正中切开术更可能增加Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤的发生率［9］。

07

阴道手术助产的母儿并发症

阴道手术助产母儿并发症的发生与器械助产的方式、胎方位、先露高低和术者的经验等有关。胎儿窘迫时，快速、熟练的阴道手术助产可缩短胎儿宫内缺氧时间，降低新生缺血缺氧性脑病的发生风险。新生儿科医生应知晓手术助产时的详细情况，以便于观察潜在的、与助产相关的新生儿并发症的发生。

 解读：目前研究证实，肛门括约肌损伤是阴道手术助产并发症之一［10］。但需要注意的是，肛门括约肌损伤可能是多因素作用的结果，如第二产程延长、肥胖、孕妇年龄、胎儿大小、肩难产等因素，并非由阴道手术助产独立导致［2］。

在新生儿并发症方面阴道手术助产并非没有风险，但新生儿损伤现已少见。胎头吸引器对胎儿头皮的牵拉可造成胎儿头颅撕裂伤、胎头血肿、颅内出血、视网膜出血、高胆红素血症等情况。使用产钳牵拉胎儿头部两侧，可出现面部撕裂伤、面神经麻痹、外眼部创伤、帽状腱膜下出血、神经损伤、颅骨骨折等并发症。研究发现，上述新生儿并发症发生率较低；相反，当胎儿窘迫时，快速和熟练的阴道手术助产可缩短胎儿宫内缺氧时间，降低新生缺血缺氧性脑病的发生风险，改善新生儿结局［11］。故新生儿科医生应知晓手术助产时的详细情况，以便于观察潜在的、与助产相关的新生儿并发症的发生。

阴道手术助产对于母儿远期结局无显著影响。有研究报道，阴道手术助产对产妇远期排尿功能和肠道功能均无显著影响［12］。目前对于阴道手术助产的胎儿远期结局研究较少，但已有的研究表明，阴道手术助产对胎儿的学习、语言和神经方面的影响与自然分娩并无显著差异［13］。

08

适时放弃阴道手术助产

当产科医生及助产士评估阴道助产成功率高时，可尝试使用器械牵拉胎头；当胎头下降困难时，应立即放弃阴道助产，并快速做好准备改由替代方案终止妊娠。不推荐联合使用产钳和胎头吸引器进行阴道手术助产。

解读：阴道手术助产失败率为2.9%~6.5%［14-15］。研究发现，阴道助产（产钳和胎头吸引器）失败后中转剖宫产患者新生儿颅内出血发生率、机械通气率、癫痫患病率显著高于手术助产成功者和产程中直接中转剖宫产患者［14］。另一项研究分析显示，阴道手术助产失败率增高仅仅与新生儿出生体重、第二产程时限显著相关［15］。与之相反的是，一项新研究结果提示，助产失败中转剖宫产新生儿患病率与产程中直接中转剖宫产者相比并无显著差异［16］。研究结论虽有差异，但上述研究均表明：尝试器械助产牵拉胎头新生儿患病率低。故当产科医生及助产士评估阴道助产成功率高时，尝试器械牵拉胎头是一个合理的选项。但此时是否可以尝试用另外一种助产器械呢？有研究表明，与单独使用胎头吸引器相比，产钳和胎头吸引器联合使用可显著增加产妇Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤风险［17］、降低脐动脉血pH值［18］，并可导致新生儿硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、面神经损伤及臂丛神经损伤等并发症的发生率显著增高［19］。因此，指南不推荐联合使用产钳和胎头吸引器进行阴道手术助产，当胎头不能合理下降或遇到阻碍时，必须立即放弃阴道助产。

09

中位产钳和旋转产钳的应用

中位产钳和旋转产钳可作为阴道手术助产的备选方案，可在紧急情况下使用。

 解读：近年来研究证实，应用中位产钳与剖宫产新生儿结局并无显著差异。一项研究发现：144例Kielland产钳旋转胎头后90%的产妇能够成功阴道分娩，无产钳所致的新生儿产伤及缺血缺氧性脑病的发生。另一项最大样本量的研究对Kielland产钳（1038例）旋转胎头阴道助产与第二产程中转剖宫产的新生儿结局进行比较发现，两组新生儿患病率和NICU入住率并无显著差异。上述证据表明，中位产钳和旋转产钳均可作为阴道手术助产的备选方案之一。此外，当第二产程持续性枕后位导致胎头下降停滞时，可尝试将胎头旋转至枕前位，以降低严重会阴撕裂伤的发生率。值得注意的是，中位产钳和旋转产钳技术要求高，容易失败，对操作者要求严格，仅在胎儿颅骨骨质部最低点在+2cm以上、胎头已经衔接、有适应证等紧急情况下使用。

10

阴道手术助产预防性抗生素的使用

不推荐阴道手术助产前常规预防性使用抗生素。

  解读：剖宫产术前30min常规预防性抗生素输注可降低切口感染及愈合不良等风险已成为临床共识，然而目前支持阴道手术助产前常规使用抗生素预防感染的证据较少。因此，指南不推荐在阴道手术助产前常规使用预防性抗生素，但建议当出现Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤时可使用抗生素预防伤口愈合不良、感染等。

综上，阴道手术助产是处理头位难产的一项重要的技术和方法，有严格的适应证和禁忌证，高年资产科医生和助产士需掌握这项技术，以便在第二产程处置紧急情况时，选择合理的助产器械，并运用正确的操作技巧，尽可能减少母儿并发症，改善母儿预后。

作者姓名：余昕烊，漆洪波

作者单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科

基金项目：国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（2016YFC1000400；2016YFC1000407）

来源：今日围产