浅述小柴胡汤在肺系疾病中的临床应用思路

​小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解法的代表方剂，后世医家认为本方为少阳病的主方。本方药性平和，应用广泛，疗效显著，是一首经典名方，有许多医家以善用小柴胡汤而名震一时。笔者常用小柴胡汤治疗肺系疾病，疗效显著，现把本方在肺系疾病的临床应用思路总结如下。

少阳病的实质

《伤寒论》中对少阳病的论述比较少，仅有10条条文，并且仅论述了治疗原则，未给出治疗方剂，后世医家多数认为小柴胡汤为少阳病之主方。《伤寒论》第263条列出了少阳病的提纲证，曰“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，结合《内经》“少阳之上，火气治之，中见厥阴”的观点，我们认为少阳病是火气为病。三阳之间的关系，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，枢即是中轴之意，少阳可外输津液以为汗，可下布津液以通便，见机而动，可上可下，可内可外，居中而调水火，乃出入之门户，变证之关键。少阳者统领三焦、胆腑，三焦为元气之别使，水火之道路，以水为基，以火为用，津液充足，则元气为少火，少火生气，津液输布而清窍不干，津液亏则少火变状火，状火食气，真水不布而清窍必干。火性炎上，火上炎则上焦先热，水月润下，津不足的清窍必干。故少阳也，以津液为基础，以相火为机转，以三焦为道路，以粘膜腠理为外候。津液不足，相火变贼，熏灼清窍，临床上则见口苦、咽干、目眩之证，这里的目眩笔者认为不是指眩晕之义，乃是由于相火上炎，目睛红赤，泪侈粘稠，而导致的视物不清。少阳之气机升降以脾胃的运化为基础和动力，胆、三焦隶属于六腑，统于胃气，少阳之津液不足即胃中津液不足，故治少阳不离中焦也。小柴胡汤是仲景为太阳传入少阳而设，多因患者有肝胆痼疾，如用于治疗经典之少阳病，需适当加减进退，如有未尽之意，需参考《温病条辨》之上焦篇的证治，吴鞠通的银翘散、桑菊饮等方剂丰富了少阳病的治疗手段，值得我们深入学习。

小柴胡汤的证治要义

《伤寒论》第96、97条详细论述了小柴胡汤的主要症候，原文96说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，原文97条中说“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。在这两条条文中仲景明确指出了少阳病的病机关键为“血弱气尽、腠理开”，表明津液不足是小柴胡汤证的病理基础，在伤寒或中风等外感热病的过程中，因治疗不当或邪气耗伤，导致“血弱气尽”，津液不足，相火遂起。往来寒热是小柴胡汤证的经典热型，即先恶寒，然后发热，汗出热退病不解，过时而恶寒发热再次发作，因少阳处于表里之间，气血运化之地，邪气容易入血分。胸胁苦满是指胸胁部胀满不适，胸胁为少阳之地，《医宗金鉴》中说“邪气传里必先胸，由胸及胁少阳经”，少阳经气不利则出现胸胁胀满，临床可见胸胁胀满不适、有压迫感、烦热胸中窒或心中结痛等症。嘿嘿不欲饮食乃津液不足，胃中干燥，阴气不降，胃纳不开，胃气夹胆火上逆，则见喜呕。心烦乃少阳火化，胸中郁热，内扰心主之表，故见心烦。少阳三焦为皮里膜外一腔之大腑，其涵盖范围最广，病位设上中下三焦，故多兼或然之证。临床治疗时但见津液不足，相火妄动之机，即可用小柴胡汤治疗，故原文101条中说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，诚为要言不烦也。

小柴胡汤方解

程应旄曰：“方以小柴胡名者，配乎少阳取义，至于制方之旨及加减法，则云'上焦得通，津液得下，胃气因和’尽之矣。方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺金以融木；甘草和之，而更加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向也。笔者认为本方以柴胡配伍黄芩，柴胡辛凉清散，引少阳之气上升，外达肌表，引邪外出，黄芩苦寒清降，因少阳之火下降，内泄胃肠，导火下行；半夏、生姜，降胃也，胃气降，胃纳开，则水谷得进，津液得继，则化源不觉；人参、炙甘草、大枣甘温健脾，补益中气，以解太阴之困。若太阴不虚，而阳明津亏者，可去参枣而加用甘寒养阴之品，则切合少阳的主要病机。

小柴胡汤在肺系疾病中的应用

4.1 温热外感

随着温病学体系的构建及成熟，目前治疗温热类的外感疾病多用后世温病学派的理论指导临床。叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的观点，吴鞠通在《温病条辨》中进一步指出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，治疗主以辛凉，方剂有银翘散、桑菊饮等，给人以经方不能治疗温热病的感觉。笔者认为温热类疾病从呼吸道粘膜受邪开始，主要表现为咳嗽、口干、咽痛，这隶属于六经辨证体系少阳病的范畴，可以用小柴胡汤加减治疗。温热外感初起，津液亏虚，少阳火化，临证时可去小柴胡之人参、生姜、大枣、炙甘草，加生甘草、北沙参、麦冬、玉竹等甘寒养阴之品，若兼有恶寒、流涕、鼻塞者，加麻黄、杏仁，若咽痛明显者，加玄参、金银花、连翘，若兼有咳嗽、痰黄者，加浙贝母，紫苏子，若发热明显者，重用柴胡，加石膏、葛根，加减进退实乃治疗温热初起的有效方剂。

4.2 急性扁桃体炎

急性扁桃体炎隶属于中医乳娥的范畴，是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有轻重程度不等的咽黏膜及咽淋巴环的急性炎症，严重者可引起扁桃体的急性化脓性炎症。本病临床特点是起病急，咽痛明显、多伴有高热、畏寒，体温可达39℃以上，易反复发作，本病的热型为往来寒热，同时伴有咽喉疼痛、口干、口苦，是典型的少阳病，因少阳病位在粘膜腠理，半表半里之间，如正气虚馁，病邪容易内陷，内传厥阴或少阴，引起风湿热、痉厥、高热抽搐、关节炎、心肌炎和急性肾炎等多种疾病。因此本病虽然常见，但应当充分重视。笔者常用小柴胡汤加减治疗急性扁桃体炎，临床疗效显著，具体处方如下：柴胡、黄芩、姜半夏、生甘草、北沙参、生地、玄参、石膏，发热明显者重用柴胡30g，石膏60g；大便干者，加大黄10g，芒硝5g；扁桃体化脓者，加金银花30，连翘15g；咽痛明显者，加岗梅根15g，牛蒡子15g；结膜充血、口燥心烦者，加桑叶10g，栀子10g；舌尖红、小便黄赤者，加生地20g，淡竹叶10g；咳嗽、咯痰色黄者，加浙贝母15、竹茹15g。本病的治疗要点：一是重用柴胡、黄芩，清少阳之热，透将陷之邪；二是重用甘寒养阴，使胃津充足，离阴不亏，防止邪热内陷少阴、厥阴。

4.3 急性支气管炎

风寒之邪入里化热或温热之邪不得外解，病邪深入，引起下呼吸道感染，可引起急性支气管炎，表现为咳嗽、咯痰，痰黄，粘稠难咯，口干、口苦，舌质红，苔黄或腻，脉滑数等症。急性支气管炎是病毒或细菌等病原体感染所致的支气管黏膜炎症，常继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，又称急性气管支气管炎，临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。笔者常用小柴胡汤合小陷胸汤治疗，具有处方如下：柴胡、黄芩、姜半夏、生甘草、北沙参、麦冬、生地、黄连、全瓜蒌等。如伴有发热者，加石膏、知母；如咽痛明显者，加玄参、岗梅根；如痰黄粘稠者，加浙贝母、竹茹；如咳嗽明显者，加百部、紫菀。