【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。胃的解剖形态可、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带 ②胃结肠韧带 ③肝十二指肠韧带 ④左肝外侧叶
图1 胃周韧带和网膜结构
①肝 ②肝胃韧带 ③胃 ④胃结肠韧带
图2 胃的矢状面观
①肝十二指肠韧带 ②肝门部拉钩 ③十二指肠 ④PMOD
图3 肝十二指肠韧带
①肝十二指肠韧带 ②肝 ③十二指肠 ④胆囊
图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图5 右肝动脉发自肝总动脉
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图6 右肝动脉发自腹主动脉
右肝动脉的变异在胃癌手术中是比较常见的，了解常见的变异形态，对于减少术中的误损伤有重要意义。术前影像学的血管成像有助于了解血管的变异情况。
图7 右肝动脉发自腹主动脉
①肝胃韧带 ②肝 ③胃小弯 ④肝尾状叶
图8 连接肝和胃小弯的肝胃韧带
① 迷走神经肝支 ②肝十二指肠韧带 ③胃小弯 ④肝脏
图9 肝胃韧带内有迷走神经的肝支沿肝下缘通过，发自胃左动脉的变异左肝动脉也经胃韧带进入左肝
①变异的左肝动脉
图10 变异的左肝动脉经肝胃韧带进入左肝，手术时应注意辨识
①胃大弯 ②横结肠 ③胃结肠韧带 ④大网膜
胃大弯侧的胃前后壁双层背膜连接结肠为胃结肠韧带，与结肠的双层背膜复合后下垂称为大网膜。
图11 大网膜及其毗邻
①大网膜 ②胃大弯侧血供 ③横结肠 ④胃
大网膜由四层背膜结构，前两层为胃大弯侧的双层背膜，血供来自胃大弯侧血管，血供较丰富；后两层为横结肠双层背膜构成，血供少。胃癌手术时，应在横结肠系膜前、后叶间进行，切除大网膜的前三层背膜结构，只保留横结肠系膜后叶。
图12 大网膜的侧面观
①贲门 ②前侧胃膈韧带 ③脾脏
胃膈韧带是由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，主要位于贲门、胃底以及胃体后壁，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胃裸区。
图13 胃膈韧带的局部解剖示意图
①贲门 ②胃底 ③胃后动脉 ④胰腺
胃前侧的胃膈韧带位于胃体后壁，内有胃后动脉。
图14 胃膈韧带及胃后动脉的局部解剖示意图
①胃底 ②脾脏 ③胃脾动脉 ④胃短动脉
胃脾韧带是包裹脾脏的被膜在脾门处分别与胃大弯上部前后被膜吻合而形成，内有胃短血管通过。
图15 脾胃韧带的局部解剖示意图
①胃窦 ②胃胰韧带 ③胰头
胃胰韧带是位于胃窦后壁与胰头、颈相互联系腹膜组织。手术时打开胃胰韧带游离十二指肠和胃窦。
图16 脾胰韧带的局部解剖示意图
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