温胆汤加减应用经验
熊继柏运用温胆汤经验探微
温胆汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成,功效清热化痰,原方主治“心虚胆怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。熊继柏教授临证常用温胆汤治疗各种疾病。
运用温胆汤的范围与指征
熊继柏教授运用温胆汤的范围极为广泛，涉及内、妇、儿、五官各科，内科涉及心系病证、脾胃系病证、气血津液病证、肢体经络病证。其运用温胆汤的指征如下。
1痰热扰心
心主神明,亦主血脉,故痰热扰心见症包括痰热上扰心神与痰热痹阻心脉两方面。痰热上扰心神多见不寐,轻则入睡困难、寐而不酣,重则通宵不寐、彻夜难眠。痰热痹阻心脉可见心悸，甚则怔忡;胸痛,轻则胸部隐痛,甚则心脏部位刺痛,夜甚昼轻,疼痛或放射至右胸,或牵引至肩背,兼见气短、憋闷。
2痰热犯胃
脾与胃同居中焦，以膜相连。脾主运化，其气升清; 胃主受纳，其气降浊，故脾脏与胃腑纳运相得，升降相因。《素问·五脏别论篇》曰: “夫胃、大肠，……天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”大肠与胃，气皆主降，共同完成传化水谷、输布津液的生理功能。故痰热侵犯胃腑，亦牵连脾脏与肠腑，包括胃气失于和降可见恶心、呕吐 ( 包括呕吐胃内容物或痰涎) 、呃逆、嗳气; 脾失健运，升清无权可见纳呆、便溏、体乏、懒言;胃肠气滞，传导失司可见痞满、腹胀、腹痛、便秘。
3痰热上蒙清窍
《灵枢·邪气脏腑病形》曰: “十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭，其浊气出于胃，走唇舌而为味。”痰热随经络上走头面，蒙蔽清窍，则见头目、耳鼻、口舌、咽喉病变。包括痰热蒙蔽头目可见头晕胀痛、首重如裹; 痰热蒙蔽耳鼻可见耳鸣如蝉、鼻塞多涕; 痰热上泛口舌可见口中干苦、口不能语;痰热阻于咽喉可见喉中多痰、胸咽拘紧、声音重浊。
4痰热阻滞肢体经络
《灵枢·经脉》曰: “经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，故痰热循经络流注周身，致经络痹阻不通，可见肢体经络病变。包括痰热流注头面部经络致面部麻木、口眼㖞斜、迎风流泪、头面疖疹、头摇不能自主、眉棱骨及牙齿部位明显压痛、脱发伴头部渗油脂; 痰热痹阻四肢经络致四肢麻木僵直、手足厥冷; 痰热流注周身经络致形体肥胖、皮下结节、肚腹挛急、面足浮肿、身体痿软。
5痰热所致的其他见症
《素问·灵兰秘典论篇》曰: “三焦者，决渎之官，水道出焉”，故痰热滞于三焦，水道不通，营卫不和，可见渴欲饮水、小便色黄、自汗盗汗的津液病变。《灵枢·水胀》曰: “子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止……月事不以时下，皆生于女子”，故痰热滞于胞宫可见月经先期、月经后期、月经量少、色暗、多血块、痛经等月经病变。
6痰热内滞的舌象与脉象
舌质红、舌苔色黄厚腻是痰热内滞的典型舌象，然热有轻重，痰有多寡，故舌质亦有淡红者，舌苔亦有色白或薄腻者。此外，痰热痹阻，致气滞血瘀可见舌色紫; 痰盛津泛可见舌苔滑; 热盛伤津又可见舌上少津。脉滑数是痰热内滞的典型脉象，然亦有热不甚可见脉滑不数者，亦有痰不盛可见脉数不滑者，亦有痰气互结可见脉弦滑者，亦有痰瘀互结可见脉涩者，亦有痰热内伏可见脉沉滑或沉细滑者，亦有痰热郁闭气血可见脉细滑或脉细者。
2温胆汤加味
熊继柏教授运用温胆汤，多在原方基础上适当加味，其主要意义有二：一是增强温胆汤清热化痰的功效；二是兼顾疾病的特殊症状。
1增强清热化痰功效
熊老师以温胆汤酌加黄连 ( 即黄连温胆汤) 、黄芩、大黄等，可增强清热泻火之力。三药皆长于清热，然归经与功效不尽相同: 黄连主入心经，故因痰热扰心见心悸、胸痹、不寐、梦游、癫狂等，多以黄连加味治之; 黄芩主入肝胆经，《灵枢·经脉》言: “胆足少阳之脉，……其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，故因痰热阻滞少阳胆经见耳鸣、耳聋者，多以黄芩加味治之; 大黄味厚通泻，善于通便，故患温胆汤证兼见便秘者，多以大黄加味治之。
再如，温胆汤酌加瓜蒌、浙贝母、石菖蒲、远志、天竺黄、土贝母、白芥子等，可增强化痰燥湿之功。这类药化痰之功虽一，然主治之症各异。《素问·脉要精微论篇》谓: “衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”，故患者狂躁、彻夜不眠，加石菖蒲、远志、天竺黄可化痰浊，兼能开心窍，定神明; 若患者不寐兼见腹部皮下结节，加土贝母、白芥子可化其皮里膜外之痰，兼解毒散结，通经活络。
2兼顾疾病特殊症状
《素问·至真要大论篇》谓 “诸风掉眩，皆属于肝”，故患温胆汤证兼见头晕头痛者，熊老师常酌加天麻、钩藤、全蝎等以平熄其内风; 或酌加白芷、川芎、藁本、菊花等以疏散其外风。再如，兼见鼻塞不通者，多仿苍耳子散之意加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷四味，散其风邪，通其鼻窍，直达病灶。又如，妊娠恶阻者，加紫苏梗、砂仁、黄芩，止呕安胎两善其功。
3加减十味温胆汤
十味温胆汤原出自 《世医得效方》，系在温胆汤基础上去竹茹，加人参、熟地黄、酸枣仁、远志、五味子。熊老师以此方加减，去熟地黄之滋腻，五味子之酸敛，以防壅助痰热; 加竹茹、丹参以清热化痰，活血通脉，合为经验方，亦可视为温胆汤的加味方。本方功效清热化痰、益气通脉，常以之治疗心悸、胸痹之属于气虚兼有痰瘀者。
3温胆汤与他方合方
熊继柏教授以温胆汤或以温胆汤与他方合用治疗多种疾病。合方的意义主要有二:一是兼顾疾病的特殊症状; 二是兼顾疾病的复杂病机。
1与 “经方” 合方
与温胆汤合用的经方包括小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、旋覆代赭汤、厚朴大黄汤、泻心汤、防己黄芪汤、芍药甘草汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤，其运用多遵循经方 “方证相应”的临证思维。例如，患者，女， “两年来常悲伤欲哭，不能自已，精神恍惚，易悲善恐，且心烦，心悸，伴呕逆，头晕，多痰，自汗，潮热，诊见舌苔黄腻，脉细。”其中舌苔黄腻是痰热之象; 脉细是痰热郁闭气血之征; 痰热扰心，故见心烦、心悸; 痰热犯胃，故见呕逆; 痰热上蒙清窍，故见头晕、多痰；痰热滞于三焦营卫，故见自汗、潮热。又 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰: “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，故予温胆汤清化痰热以治其本，又合甘麦大枣汤兼顾 “脏躁”，方证相应，效若桴鼓。
2与“时方”合方
与温胆汤合用的时方包括丹参饮、颠倒木金散、通窍活血汤、失笑散、桃红四物汤、孔圣枕中丹、安神定志丸、天麻四虫饮、苍耳子散、王氏通气散、五味消毒饮，其运用多遵循时方“辨证论治”的临证思维。例如，患者“胸闷，胸痛，心悸5天，伴口苦，眩晕，呕逆，动则气短，纳差，大便结。有冠心病、高血压病史八年。诊见舌淡紫，舌苔黄腻，脉滑数。”
其中舌苔黄腻，脉滑数是痰热之象;舌质淡紫是血瘀之征；痰热犯于胃肠，故见呕逆、纳差、便秘;痰热上扰清窍，故见口苦、眩晕;至于胸闷、胸痛、心悸、气短诸症，既由乎痰热，亦关乎血瘀。
颠倒木金散出自《医宗金鉴》，药用木香、郁金二味，歌诀云“胸痛气血热痰饮，颠倒木金血气安”，又谓“属气郁痛者，以倍木香君之；属血郁痛者，以倍郁金君之”，可见本方所治为胸痛之因于气滞血瘀者。上证病机，既见痰热，又见血瘀，且二者相因为病——痰热阻络则气血为之不利，气血瘀滞则痰热为之积聚，故径投温胆汤清热化痰，合颠倒木金散行气散瘀，病遂向愈。
再如，患者“经前呕吐，四年不愈，甚则呕苦，经期滞后，月经色暗量少，舌苔薄黄，脉滑。”综合症状与舌脉，患者之呕吐因于痰热无疑。然又见月经后期、经血量少色暗，此瘀阻胞宫之征。且患者之呕吐随月经而发，四年不愈又当则之久病多瘀。桃红四物汤，原名加味四物汤，出自明《玉机微义》，功效活血化瘀、养血调经。熊继柏教授以本方与温胆汤合用治之，兼顾了痰热与血瘀的双重病机，仅予十剂，四年之痼疾竟瘥。
4温胆汤与他方先后
对于病机复杂或病机有所变化的病证，熊继柏教授或以他方与温胆汤交替使用；或先以温胆汤治疗，再以他方善后；或先以他方治疗，再以温胆汤善后。例如，患者诉“脱发三个月，且头部渗油脂，伴严重失眠，食纳较差，舌红，苔黄腻，脉滑。”主诉虽为脱发，然失眠纳差之症绝非形成于旦夕之间，且与脱发联系密切。发为血之余，毛发之生发全赖血之滋养；人卧则血归于肝，夜不安寐则血不得养;血之生成全赖脾胃运化水谷，纳运失常则血无从化生;血生乏源，故毛发不得滋养。《素问·标本病传论篇》言:“先病而后逆者治其本……病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标”，故先予温胆汤安其心神，和其胃气，以复血之化源;再投神应养真丹合苓泽饮，养血祛风化湿以治脱发。两方交替使用，兼顾疾病的复杂病机。再如，患者“反复呕吐清水痰涎，量多色白，以晨起、上午为甚，迁延一个月未愈，兼见脘腹胀满，嗳气厌食，吐后觉舒，大便溏薄，舌淡红，苔白滑，脉滑。”此系痰饮呕吐，熊老师以胃苓汤治之。复诊时患者前症均见减缓，然又见口苦、苔黄厚腻，为痰湿微有化热之象，又投温胆汤治之，针对其病机变化，以善其后。