子宫肉瘤的治疗（二）

复发性子宫肉瘤的治疗

复发性子宫肉瘤的治疗主要取决于2个因素：（1）是否可能再次手术切除。（2）以前有无放疗史。此外，需根据复发的部位及肿瘤的恶性程度选择治疗方法。选择全身系统性治疗时，低级别子宫内膜间质肉瘤首先考虑抗雌激素治疗，而子宫平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫肉瘤则采用化疗。有证据表明肿瘤细胞减灭术可以改善复发性子宫内膜间质肉瘤患者的生存期。

1.对于阴道或盆腔局部复发，影像学排除远处转移，既往未接受放疗者

治疗选择包括：（1） 手术切除±术中放疗+全身系统性治疗。（2）术前放疗和（或）全身系统性治疗+手术切除+全身系统性治疗。（3）若术中无法切净肿瘤，术后盆腔外照射±腔内放疗和（或）全身系统性治疗。（4）盆腔外照射±腔内放疗+全身系统性治疗。

对于既往接受过放疗者，治疗选择包括：（1）手术切除±术中放疗+全身系统性治疗。（2）全身系统性治疗。（3）选择性盆腔外照射和（或）腔内放疗。

2.对于孤立转移灶的患者

应争取手术切除，并在术后辅以体外放疗或（和）全身系统性治疗。对于转移灶无法切除者，可选择全身系统性治疗或（和）局部治疗（如射频消融，立体定向放疗等）。

3.对于全身多处转移的患者

则考虑全身系统性治疗或（和）姑息性放疗。也可考虑对症支持治疗。

治疗方案选择

一、全身系统性治疗

1.抗雌激素治疗

主要用于低级别子宫内膜间质肉瘤，首选芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦等），也可使用高剂量孕酮或促性腺激素释放激素 （GnRH）类似物（亮丙瑞林，曲普瑞林等）。目前已不使用他莫昔芬。此外，一些ER和PR阳性的子宫平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤也可选用雌激素阻断剂治疗。

2.化疗

主要用于子宫平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤及未分化子宫肉瘤，可选择单药化疗，也可选择联合化疗。一般推荐子宫平滑肌肉瘤的一线化疗方案为多西他赛+吉西他滨，单药化疗最常用多柔比星。

二、放射治疗

放射治疗不作为子宫肉瘤治疗的首选，主要用于有肿瘤残留或有亚临床转移区域的补充治疗。包括外照射放疗和近距离腔内放疗。影像学检查可以评估局部肿瘤累及的范围，并可排除远处转移。盆腔或腹主动脉旁区域一般选用外照射放疗。腔内放疗多用于子宫切除术后阴道局部的放疗，或者用于子宫切除前的新辅助放疗。新辅助放疗有助于降低术后切缘不足或切缘阳性的风险。

对于手术无法切除的肿瘤，可采用外照射联合腔内放疗或者单独腔内放疗。

随访

初始治疗后前2～3年每3个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；随访内容包括全身体检，妇科检查及健康宣教。初始时CA125有升高者随访时复查。根据临床指征选择影像学检查（胸部、腹部和盆腔CT，也可选择胸部CT结合腹部和盆腔MRI）。当上述检查不能排除肿瘤转移时，宜行全身PET-CT检查。

参考文献：子宫肉瘤的诊断与治疗指南（第四版）