并发颅内出血的可逆性后部脑病综合征5例临床分析并文献复习
可逆性后部脑病综合征(posteriorreversible encephalopathy syndrome,PRES)是一组多种因素引起的以神经系统异常为主要表现的临床影像综合征,临床表现有头痛、恶心/呕吐、癫痫发作、意识障碍、视力下降等,影像学表现为可逆性大脑后部皮质和皮质下血管源性水肿。虽然"可逆",但危重型PRES可继发颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)、脑疝形成、癫痫持续状态等严重并发症而危及生命,死亡率高达16% ,应该引起神经科医生的高度重视。目前国内尚少有报道PRES合并ICH的相关文献,为此本文收集了我院神经内科收治的5例PRES合并ICH患者,总结其临床和影像学特点,并复习文献,以加深对该病的理解,指导临床诊治。
1对象与方法
1.1一般资料
收集2012至2014年期间我院神经内科及收治的5例PRES合并ICH患者。所有患者均符合PRES诊断标准 ：
①有典型临床表现,包括头痛、恶心/呕吐、癫痫发作、意识障碍、视力下降等；
②影像学表现为大脑后部分布为主的皮质和皮质下血管源性水肿,或者在脑出血周围水肿以外的至少一个地方出现血管源性水肿；
③临床症状及影像学表现均具有可逆性。排除其他疾病如引起的出血,尤其是颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinusthrombosis,CVST)。
1.2研究方法
采用回顾性分析方法,对本组病例的临床特点、影像学资料、诊治经过进行分析(详见表1:)。头部磁共振(MRI)检查均行横断面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及MRV检查,部分患者加做矢状面T1WI扫描及MRA。所有头部影像学资料经2名有经验的神经影像医师进行分析。
2结果
2.1临床特点
5例PRES患者均为年轻女性,年龄22~30岁。临床表现包括头痛,癫痫发作,视物模糊,意识状态改变及局灶性神经功能缺损等。其中例1和例2以意识障碍为首发症状,例3以头痛为首发症状,而例4和例5以癫痫发作为首发症状。4例PRES患者的病因是子痫前期且都在剖宫产术后1~3 d发病,另1例患者继发于慢性肾衰竭。除了第3例患者发病后血压正常,另外4例患者在血压均高于正常,血压均在3 d内降至正常。5例患者均出现血小板减少(血小板平均值为48×109/L)和凝血功能异常(国际标准化比值平均为1.2),例5还合并了HELLP综合征和消化道出血；例3和例5曾行血小板输注。5例患者均因病情危重而入住重症监护病房,经积极降压、抗癫痫及对症支持治疗后所有患者临床表现均明显好转。
2.2影像学特点
5例患者均在发病当天行头部CT检查,并在1~3 d内行头部MRI检查。影像检查可见双侧大脑顶枕部为主的血管源性脑水肿(5例)和1例细胞毒性脑水肿(详见图1~3)。5例患者均有脑实质血肿,除了第2例位于基底节外,其余4例血肿位于水肿周围且出血量不多,无占位效应；此外例1、3和例5均为多灶性出血。例3在当地医院行头部CT和MRI均无出血,当时未能排除CVST而使用抗凝药物,发病第4天复查CT提示迟发性脑实质内血肿和硬膜下血肿,遂转入我院治疗,我院头部MRV检查未见明显异常,故可排外CVST并停用抗凝药物。其余4例患者在首次头部CT即可诊断PRES合并ICH。第2、3例颅内出血量较大,导致正常脑组织严重受压,且出现中线结构明显移位,随时可能危及生命,第1例患者还需要行外科手术以引流硬膜下积血。第2例患者头部MRA示大脑willis环动脉多处狭窄,符合可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)。此外所有患者MRV检查均未见颅内静脉窦血栓形成。5例患者在出院前(发病5~22 d)均接受了头部影像学复查,发现水肿病灶均明显消退,出血病灶也不同程度的吸收。
可逆性后部脑病综合征的病因广泛,除了高血压、子痫/子痫前期、肾脏病、结缔组织病、器官移植、脓毒血症、免疫抑制剂等常见因素外,近期研究还发现格林巴利综合征、高钙血症等也可以引起PRES。本组病例中4例继发于子痫前期,另1例继发于慢性肾衰竭,这些疾病可以通过“血管内皮细胞损伤”或(和)“脑血管自动调节崩溃”等机制,形成PRES特征性的血管源性水肿,在CT上主要表现为双侧大脑白质低密度,MRI则为长T1长T2信号,DWI高信号和ADC低信号。PRES病变部位以双侧颞顶枕叶为主,但病灶也经常出现脑桥、小脑、基底节等不典型部位(如例1,2,4,5)。
一般认为,及时去除诱因后大部分PRES患者的临床及影像学表现是“可逆”的,但部分PRES患者可以出现脑出血甚至脑疝形成等危及生命的严重并发症。事实上,PRES患者出现ICH的几率达15%~32%(表2)。先进的影像学技术可以进一步提高颅内出血的检出率,如磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)技术发现高达64%的PRES患者有微出血灶。
目前PRES患者并发ICH的机制尚未充分阐明,可能包括：
①高血压导致脑内血管破裂出血(如例1)；
②血管内皮细胞损伤,引起血脑屏障破坏；
③血小板减少等凝血异常所致；
④抗凝药物的使用增加了出血风险(如例3)；
⑤机体其它并存疾病导致的脑出血。
本组5例患者均合并血小板减少,4例为(重症)子痫前期而易于出现内皮细胞损伤,有4例合并高血压,且例3曾使用抗凝药物,这些原因都可以加剧出血倾向。
本组5例PRES患者均有脑实质血肿,其中有4例位于水肿周围且出血量较小,并且3例为多灶性,与文献报道一致(表1),这可能与水肿区域血管内皮细胞损伤及毛细血管网的破坏有关。例3在PRES发病第4天复查CT才发现颅内迟发性脑实质血肿及硬膜下血肿。Hefzy和Sharma两个团队共报道了10例PRES患者出现颅内迟发性出血(首次头部CT未发现出血,复查头部CT/MRI时才发现) 。这提示PRES在发病初期仍有出血恶化的倾向,因此需要密切观察患者临床表现并及时进行影像学复查。此外例3也是目前所报道的第2例PRES合并硬膜下血肿患者,首例患者是来自意大利的8岁小孩,其头部CT发现右侧枕叶脑水肿并发周围血肿和临近的硬膜下血肿,并且出现大脑中线结构移位,经去骨瓣减压术和硬膜下血肿引流后该患者完全恢复而无后遗症。
本组病例均未出现蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),但文献报道PRES患者常并发SAH,其特点是出血量常较小,一般位于单个或邻近数个脑沟的凸面。
图1例1头部影像学资料。急诊头部CT发现右颞叶及左顶叶脑出血,双侧枕叶低密度灶(A、B)。3 d后MRI示：右颞叶脑血肿(D),右侧颞叶及左枕叶血管源性水肿(图D、F)。发病19 d复查头部CT：右颞叶出血基本吸收(C)
图2：例2头部影像学资料。患者首次头部CT示：右侧基底节区脑出血,左侧基底节区低密度灶(A)。当晚头部MRI示：右侧基底节区脑出血；左侧基底节区病灶在Flair像为高信号(B),在DWI像为病灶中央高信号(箭头所示),周围为等信号(C),提示存在细胞毒性脑水肿和血管炎性脑水肿并存。双侧颞叶及右侧枕叶Flair高信号,以血管源性水肿为主(D)；MRA示双侧颈内动脉末段、双侧大脑前中后动脉起始部管径粗细不均(E)；MRV未见明显异常。发病第8天复查CT示出血较前吸收,原水肿区域明显缩小(F)
图3：例头部影像学资料。患者剖宫产后突起全颅胀痛,首次头部CT未见异常(未显示)。次日出现抽搐伴意识丧失,行头部MRI示双侧顶枕部对称性长T2信号病灶(A),MRV未见明显异常；发病第4天患者头痛加重而复查头部CT示左枕叶血肿,左侧小脑幕(未显示)及左颞枕顶部硬膜下血肿(B)；发病第17天CT示：原左枕叶和左颞枕骨硬膜下血肿较前吸收,左颞枕顶部硬膜下积液明显增加,左侧侧脑室明显受压,中线向右移位(C)；发病第22天MRI示原右枕叶长T2信号病灶消失,左枕叶和左硬膜下血肿较前吸收(D)
表1:5例PRES患者的临床特点
注：PLT：血小板；D-D：D-二聚体；INR：国际标准化比值
表2:PRES合并ICH的主要文献小结
注：ICH：颅内出血；SWI：磁敏感成像；SAH：蛛网膜下腔出血
例2的MRA检查发现willis环动脉多处狭窄,符合可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)的诊断。据文献报道,8%~9%的RCVS患者可以出现PRES,提示PRES与RCVS存在部分重合并且可能拥有共同的的病理生理机制。
值得注意的是,妊娠及产褥期妇女也容易并发CVST而出现与PRES类似的临床表现,并且CVST在影像学也可以出现双侧大脑半球对称性梗塞灶,因此临床实践中要注意鉴别。本组第3例患者在发病早期就未能排除CVST,因此未能在当地医院得到针对性的治疗。事实上,CVST引起的梗塞灶常为不可逆性的细胞源性脑水肿,梗塞部位常累及大脑皮层并且与受累静脉窦的引流区域一致,头部MRI尤其是MRV上可见静脉窦流空信号消失。必要时可行股脑DSA以明确诊断。
本组病例均因病情严重而入住重症监护病房,经过积极抢救,症状均获缓解。据文献报道,PRES患者可以引起并发颅内出血,脑疝形成及癫痫持续状态,导致预后不良 ,这必须引起神经内科医师的高度重视。
总结：PRES大部分为自限性,但部分患者可在急性期出现脑出血等危及生命的严重并发症,尤其是当PRES继发于子痫/子痫前期及合并凝血功能异常时,更增加了并发颅内出血的可能性。因此,对于临床疑诊的PRES,应尽早行头部CT及MRI/MRV检查明确诊断。同时尽早解除病因、纠正凝血异常及减少抗凝药物的使用,以防ICH的发生。
参考文献（略）