脑结核瘤误诊为脑囊虫病1例报道
脑结核瘤为结核杆菌在脑内引起的慢性肉芽肿， 脑结核瘤是最常见的脑实质结核，由于临床上脑结核瘤多无特异性临床表现， 无典型的结核病表现或颅外活动性结核病灶， 临床上容易误诊。
本文对本院收治的1例脑结核瘤误诊为脑囊虫的病例进行报告。
患者， 女， 31岁， 藏族，因“反复头痛伴抽搐3年”于2016年5月17日入院。
3年前， 患者无明显诱因出现头痛， 以左侧额颞部为主， 疼痛呈持续性胀痛， 疼痛明显时出现四肢抽搐、意识障碍、四肢强直、双眼向上凝视、牙关紧闭、小便失禁，持续约2 min后自行恢复， 恢复后自感记忆力下降， 此后患者头痛及抽搐反复出现， 每隔1月出现一次抽搐， 性质同前，
6月多前， 患者在当地医院诊断为“脑囊虫病”， 给予阿苯达唑片口服治疗， 症状无明显缓解。
1月前， 患者再次出现头痛伴抽搐， 头痛程度较前加重， 伴抽搐3次， 性质同前，抽搐时间持续约3 min后自行恢复， 偶有咳嗽、咳白色痰， 量少， 于当地医院给予抗癫痫等治疗后， 患者未再出现抽搐，但仍诉头痛不适， 来我院门诊。
行头颅MRI示：左侧额极皮层区可见一不规则囊实性肿块影， 囊性部分内可见分隔，增强后实性部分明显强化。病灶周围可见明显水肿。考虑颅内病变， 性质待定， 见图1。寄生虫抗体：棘球蚴Ig G弱阳性， 上腹部CT示：肝右后叶点状钙化灶；胰尾部见局限性小低密度灶。故收入我科进一步诊治。患者精神、食欲尚可、睡眠欠佳，体重无明显改变， 大小便正常。患者否认肝炎、结核或其他传染病史， 家族史、个人史无特殊。患者家里养有一藏獒。
入院查体：36.3℃， P：78次/min， R：20次/min， BP：116/80 mm Hg 。神志清楚，慢性病容， 皮肤巩膜无黄染， 全身浅表淋巴结未扪及肿大。心、肺、腹查体无特殊。双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性， 病理征阴性， 四肢肌力、肌张力正常。
图1 :头颅MRI结果
入院后血常规示：白细胞9.67×109/L，血小板301×109/L， 余正常；肝功示：白蛋白37.9 g/L，余正常；血沉、肾功、电解质、输血前全套、凝血常规、大便常规、肿瘤标志物、免疫全套无异常。结核抗体、结核感染γ干扰素释放试验阴性， PPD皮试阴性。T亚示：CD4细胞亚群58.50%， CD8细胞亚群17.00%。尿常规示：白细胞1+， 尿沉渣示：白细胞6/HP。脑脊液常规、生化正常。猪囊尾蚴Ig G阴性， 日本血吸虫Ig G阴性， 并殖吸虫Ig G阴性， 华支睾吸虫Ig G阴性。
胸部CT示：双肺散在少许感染；心脏增大， 右房右室增大为主；扫及前纵隔软组织结节影。
心脏彩超示：先天性心脏病：房间隔缺损 (继发孔-中央型) ， 房水平左向右分流，三尖瓣反流 (轻度) ， 左室收缩功能测值正常。上腹部增强CT：肝右后叶见点状钙化灶；肝脏钙化灶。胰尾部小低密度灶， 脂肪浸润或小囊肿?胸部增强CT：双肺散在少许感染。右肺上叶钙化灶， 大小约0.9cm×0.7 cm。纵隔淋巴结增大伴钙化，心脏增大， 右房右室增大为主。扫及前纵隔软组织结节影， 增大淋巴结?胸腺小病变待排。
泌尿系B超：双肾、膀胱、输尿管未见明显异常。入院后给予阿苯达唑乳剂抗寄生虫治疗， 给予德巴金抗癫痫， 甘露醇降颅内压等治疗， 患者头痛有所缓解，未再发作抽搐。患者为了进一步明确诊断， 于2016年5月20日在全麻下行“左侧额叶巨大占位病变切除术+开颅减压术+颅内压探头置入术”。
术中见：占位病变位于左侧额叶皮质下， 深达视神经上方， 呈暗黄色， 质地稍韧，大小约6 cm×3cm×3.5 cm， 与周边脑组织边界欠清， 与右侧大脑前动脉关系密切， 血供一般。
病理检查示：肉芽肿性炎症伴坏死。抗酸染色 (+) ， TB-PCR查见结核DNA片段，考虑结核感染， 见图2、3 (封底) 。
经手术清除病灶治疗并给予HRZE方案抗结核治疗后， 患者头痛好转， 无癫痫发作，患者肌力、肌张力正常。
脑结核瘤是以脑实质内结核病灶为主的临床病理改变， 多来自血行播散。但脑结核瘤临床相对较少见， 国内文献报道仅占颅内占位的5%~8%， 有报道单纯脑结核瘤占脑结核瘤的5%。尽管影像学， 特别是MRI在诊断颅内结核瘤方面有一定的优越性， 但敏感性及特异性仍有一定局限性。临床上脑结核瘤多无特异性临床表现， 无典型的结核病表现或颅外活动性结核病灶，但临床上脑结核瘤仍常误诊为颅内肿瘤或者寄生虫， 手术后行病理检查后才明确诊断。
导致误诊的原因：
(1) 临床医师思维单一，容易误入惯性思维模式， 因患者来自于牧区， 有动物接触史， 伴癫痫发作， 且无畏寒、发热的表现， 结合患者影像学表现， 容易和牧区发病率高， 常见的脑囊虫病相混淆。
(2) 单纯脑结核瘤患者无肺部结核的依据， 且临床结核中毒症状不典型， 无畏寒、发热， 盗汗等表现， 实验室检查如结核抗体、结核感染r干扰素释放试验为阴性。因脑结核瘤未累及脑膜， 脑脊液常规、生化检查正常。故难以找到结核的相关线索。
(3) 多数患者由于缺乏典型的临床表现和影像学表现，术前常难以确诊。
脑结核瘤的诊断需要临床综合分析， 需要与脑转移瘤、脑脓肿、脑囊虫病、胶质瘤等疾病相鉴别。典型的脑结核瘤MRI表现为：非干酪性病变表现为实性强化， 实性干酪性病变表现为内部T2加权像为低信号，光整环形强化， 囊性干酪性病变表现为高信号， 常可见到斑点状高信号。
典型的脑囊虫的MRI表现为：囊泡期表现为头节T2加权像稍高信号， T1加权像稍低信号， 可强化。结节期表现为囊壁增厚、环形强化，周围水肿明显。钙化期表现为钙化结节。但是MRI检查只能作为辅助诊断手段， 本病的确诊要依靠病理活检。对无典型影像学MRI表现的患者， 若条件许可， 应尽早外科手术行病理检查以明确， 外科手术一方面可以清除颅内病灶， 提高治疗的疗效。另外一方面，可以尽早明确患者的诊断， 以达到针对性治疗的目的， 以免延误患者治疗的时机。
图2: HE染色见肉芽肿性炎症伴坏死 (×200)
图3 :抗酸染色阳性杆菌