可逆性胼胝体压部病变综合征4例临床特点分析

可逆性胼胝体压部病变综合征(Reversible Splenial Lesion Syndrome, RESLES) , 又称伴有胼胝体压部可逆性病灶的临床症状轻微脑炎/脑病 (Clinically MildEncephalitis/Encephalopathy with a Reversible Splenial Lesion, MERS) , 是一组具有胼胝体压部或伴双侧深部脑白质对称性可逆性病变特征, 但临床具有高度异质性的综合征。目前在国内仅有零星报道, 本研究分析2013年3月~2016年8月在福建省立医院神经内科住院的4例RESLES患者的临床及影像学特点, 结合文献分析RESLES的临床特点、病因及发病机制, 以加深对该病的认识。

病例资料

1. 病例一:

患儿女, 2岁, 既往体健, 以咳嗽伴呕吐3 d, 腹泻2 d, 反复抽搐1 d为主诉入院。患儿3d前出现咳嗽, 伴进食后呕吐 (3~5次/d) , 2 d前开始排稀水样便 (5~6次/d) , 无发热, 诊所按“胃肠型上呼吸道感染”予口服药治疗后不再呕吐。患儿1 d前突发四肢抽搐, 意识不清, 双眼凝视上翻, 牙关紧闭, 约5 min后抽搐停止, 意识逐渐转清;18 h前再次出现类似抽搐性质发作1次。入院查体:T:36.0℃, 轻度脱水貌, 咽部充血, 左肺可闻及少量散在痰鸣音, 肠鸣音5次/min, 神经系统无阳性体征。辅助检查:血钠135 mmol/L;X线胸片显示支气管肺炎;肺炎支原体Ig M及人轮状病毒抗原均阳性;颅脑MRI显示胼胝体压部等T1、长T2、磁共振扩散加权成像(DWI) 稍高信号, MRA未见明显异常;血常规、尿常规、粪常规、粪便细菌培养未见异常;脑电图正常。家属拒绝腰穿检查。初步诊断为颅内感染, 轮状病毒性肠炎并轻度脱水, 支原体肺炎。患儿接受头孢美唑钠、蒙脱石散、布拉氏酵母菌及补液对症支持等治疗, 7 d后痊愈, 1个月后复查颅脑MRI胼胝体压部异常信号消失。见图1A。

2. 病例二:

患者女, 52岁, 以头晕4 d为主诉入院。4 d前出现头晕, 昏沉感, 休息后可稍缓解, 伴发热、咽痛, 体温最高达38.0℃, 按“上呼吸道感染”治疗后发热、咽痛缓解, 但仍有头部昏沉感。既往因遗传性红细胞增多症行脾切除术;甲状腺癌术后长期服用左甲状腺素片替代治疗。入院查体:T:36.3℃,BP:109/63 mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) 咽部黏膜充血, 无其他阳性体征。辅助检查:血钠131 mmol/L;脑电图轻度异常;头颅MRI平扫加增强显示胼胝体压部小结节状等T1、稍长T2、DWI高信号, 但无强化;腰穿脑脊液压力110 mmH2O (1 mm H2O=0.0098 k Pa) , 脑脊液常规及生化未见异常, Ig G指数未见异常。初步诊断:胼胝体病变性质待查、急性上呼吸道感染和低钠血症, 给予前列地尔改善循环、弥可保营养神经及补钠等治疗一周后头晕症状好转。发病70 d后复查MRI平扫加增强未见异常。见图1B。

3. 病例三:

患者男, 62岁, 以发热10 d, 双上肢不自主抖动8d为主诉入院。入院前10 d出现发热, 最高体温达37.7℃, 自行服用药物 (具体不详)后缓解。8 d前出现双上肢不自主抖动, 以右上肢和情绪激动时明显, 睡觉时消失;持筷、写字、解扣等动作欠灵活, 伴双下肢乏力, 行走不稳, 需搀扶;夜间睡眠时偶尔可出现手足舞动、胡言乱语, 事后无法回忆;当地医院输液治疗后, 肢体不自主抖动症状未见明显改善。既往高血压病史。入院查体:T:36.6℃, BP:158/96 mm Hg;心肺腹查体未见异常;双上肢可见不自主震颤, 活动时明显, 双侧肢体共济运动差, 左侧明显;颈无抵抗, 双侧克氏征可疑阳性。辅助检查:颅脑MRI平扫加增强显示胼胝体压部结节状等T1、稍长T2、DWI高信号;部分脑膜轻度线样强化。辅助检查:血钠127mmol/L;腰穿脑脊液压力为174 mm H2O;脑脊液常规:白细胞计数172×106/L, 淋巴细胞84.0%, 单核细胞10%, 嗜酸性粒细胞6.0%;脑脊液生化:总蛋白1561 mg/L, 葡萄糖2.00mmol/L, 氯113 mmol/L;脑脊液墨汁染色、结核菌涂片及细菌培养均未见异常。初步诊断为发热、肢体抖动待查, 可疑颅内感染, 低钠血症。给予阿昔洛韦抗病毒2周, 并补充钠、营养神经等治疗, 发病后1个月症状及体征消失, 脑脊液恢复正常,复查MRI胼胝体压部异常信号消失。见图1C。

4. 病例四:

患者女, 18岁, 以反复呕吐4 d, 发作性言语含糊3d为主诉入院。4 d前出现反复中量呕吐, 约10余次, 并出现食欲下降, 几乎无进食, 伴轻度头昏, 当地医院按“急性胃肠炎?”给予中药口服治疗, 患者不再呕吐。3d前头昏加重, 疲乏感, 并出现言语含糊, 表达困难, 颅脑CT无异常, 血钠121 mmol/L, 给予补液、补钠治疗, 言语含糊持续约1 h完全缓解, 但仍有肢体乏力、头昏不适症状。2 d前再次出现言语含糊, 且较前次加重,并出现吞咽困难, 四肢乏力, 双上肢持物不稳, 下肢不能站立症状。急诊全套检查, 血钠117.0mmol/L, 诊断低钠血症, 给予葡萄糖生理盐水输液2 h后症状完全缓解。入院查体未见阳性体征。辅助检查:颅脑MRI显示胼胝体压部及双侧侧脑室周围白质区多发稍长T1、稍长T2信号, T2-FLAIR呈稍高信号,DWI高信号, 表观扩散系数 (ADC) 明显低信号病灶;腰穿脑脊液62 mm H2O, 脑脊液常规未见异常, 脑脊液生化:氯99 mmol/L, 其他未见异常;腰穿同步外周血生化:尿素氮0.8mmol/L, 肌酐32μmol/L, 钾3.7mmol/L,钠113 mmol/L, 氯84 mmol/L, 渗透压219 mosm/L;甲状腺功能、性激素全套、肿瘤标志物、促肾上腺皮质激素、皮质醇、全腹彩超、肺部CT、脑电图、垂体MRI等均未见异常。初步诊断为颅内多发脱髓鞘病变性质待查和低钠血症。入院后补液及补钠治疗3 d, 患者血钠始终不回升;故检查24h尿钠88 mmol/d, 总量0.600L, 考虑为特发性抗利尿不当综合征, 经限水、利尿、补钠处理1周后血钠恢复正常, 症状痊愈。发病后第20天复查MRI显示颅内异常信号完全消失。见图1D、1F。

讨论 RESLES是一组高度异质性的影像学综合征, 目前诊断沿用2004年Tada等[1]提出的MERS的诊断标准:相对轻微的中枢神经系统症状, 如谵妄、轻度意识障碍;颅脑MRI表现为胼胝体压部出现DWI高信号;症状迅速缓解, 1个月内完全恢复。2006年, Takanashi等[2]根据MERS影像学特点进行了扩展分型, 将其分为局限于胼胝体压部的MERS-1型和同时累及深部白质或皮质下脑白质的MERS-2型。本研究中的4例患者, 年龄跨度大, 表明RESLES在幼儿、青年、中年及老年人均可发病。其中3例有前驱感染症状, 随后出现头晕、抽搐、震颤、共济失调等神经系统症状;病程早期患者头颅MRI显示, 胼胝体压部呈分界清楚的孤立性圆形长T1、长T2信号, DWI高信号病灶, 病变周围无明显水肿占位效应, 增强扫描无强化, 短期内症状消失, 复查MRI显示胼胝体压部病灶完全消退。上述特点均符合Tada等提出的诊断标准, 按Takanashi等提出的影像学特点归入MERS-1型。病例四影像学检查显示, 病灶不仅累积胼胝体压部还累积双侧深部白质, 应归入MERS-2型。Takanashi等[2]报道的MERS-2型患者均与感染有关, 但本研究中病例四无任何感染证据, 却伴有不明原因的抗利尿不当综合征。

RESLES的病因及发病机制目前未明确, MRI均表现为DWI高信号, 表明该病的发病机制是细胞水肿而非血管源性水肿。传统观点认为神经元细胞毒性水肿不可逆, Anneken等[3]将弥散张量成像应用于癫痫合并RESLES的患者, 结果显示, 胼胝体压部细胞水肿属于神经胶质细胞即髓鞘内水肿, 不破坏神经轴突。因此, 认为RESLES病变可逆, 但髓鞘尚未发育的新生儿亦有RESLES的病例报告, 使得该病发病机制让人费解[4]。RESLES多在癫痫药物调整、感染及电解质代谢异常下发生, 故考虑其病因可能与这些因素有关。最早的RESLES病例报道见于癫痫应用苯妥英钠治疗的患者, 然后接受卡马西平、奥卡西平治疗的患者亦发现该病[5,6]。RESLES感染相关的病因包括颅内感染和颅外感染, 病原体以流感病毒最常见, 其他较常见的病原体包括肺炎支原体、轮状病毒、腺病毒、沙门菌及腮腺炎病毒等[7]。还有一些罕见病例报道显示, 金黄色葡萄球菌败血症、恶性综合征、草甘膦中毒、溶血尿毒综合征等亦可发生RESLES[8,9,10]。本研究中3例患者均有感染症状:1例为上呼吸道感染,1例为轮状病毒合并肺炎支原体感染, 1例腰穿脑脊液证实颅内病毒感染, 表明颅内及颅外感染均可导致RESLES。近期的小样本研究发现, RESLES患者尿β2微球蛋白升高,表明免疫反应参与该病[11]。此外, 本研究中4例患者均存在不同程度的低钠血症, 表明该病患者易出现低钠血症, 与国外报道一致[12]:日本学者统计30例RESLES患者的平均血钠浓度为 (131.8±4.1) mmol/L, 且某些患者还合并抗利尿激素分泌异常综合征, 低钠可引起脑渗透压的改变导致脑水肿。低钠血症可能是RESLES的重要原因, 但普通低钠血症患者并无RESLES报道, 胼胝体压部细胞水肿短时间的可逆性, 提示该类水肿的发病机制可能与泵衰竭引起的细胞毒性水肿不同。近年研究发现, 中枢神经髓鞘上存在多种水通道蛋白, 其中水通道蛋白4抗体在视神经脊髓炎发病过程中起关键作用[13], 所以我们大胆的提出假设:胼胝体压部神经胶质细胞包膜上可能也存在某种水通道蛋白, 感染引起的自身免疫反应或抗癫痫药物所致的精氨酸加压素异常分泌, 可能改变了该水通道蛋白功能, 在低钠内环境下细胞外水内流增加引起细胞内水肿, 而这种水通道蛋白功能的改变是可逆的, 一旦影响因素解除, 细胞壁上的钠钾ATP泵可以把多余的钠泵出, 水肿随之消退。此外, Imamura等[14]报道显示, 姐妹均发生RESLES, 故不排除遗传因素亦参与发病的可能。当然, 这些假设均需要待进一步研究。

RESLES在治疗方面无特殊性, 有国内外学者采用糖皮质激素、抗癫痫药物、抗病毒药物及静脉注射用人免疫球蛋白治疗, 还有部分患者没有应用针对脑炎及脑病的特异性治疗, 但所有患者均在1个月内完全恢复, 表明改变为单相自限性病程, 预后较好。本研究中4例患者均未使用激素治疗, 但病情均完全缓解, 提示激素治疗可能不是必需的。

综上所述, RESLES是一类临床症状无特异性, 颅脑MRI可见胼胝体压部局限性DWI高信号但无强化的影像学综合征, 发病机制可能为抗癫痫药物、感染或 (和) 电解质紊乱引起的髓鞘短暂性水肿。RESLES呈单相自限性病程, 预后良好, 充分了解该疾病可避免不必要检查和过度治疗。