颅内结核瘤的临床特点
一般资料系2003年5月~2011年8月入住本院神经外科的颅内结核瘤患者8例。男5例，女3例；年龄5~53岁，平均(24.75±17.30)岁；病程3个月~2年，平均(13.65±6.78)个月。单发7例，多发1例；颞叶4例，额叶2例，基底节区1例，小脑1例。
临床表现以癫痫为首发症状6例，头痛、呕吐等颅内高压表现5例，发热、盗汗2例，偏瘫及共济失调各1例。
影像学检查见图1。
患者术前均行胸部X线片及头颅CT检查，4例行头颅MRI检查。颅内结核病灶为3~8cm。头颅CT增强扫描显示圆形、类圆形或结节状，大环状或分叶状肿物，密度较周围脑组织密度稍高，3例肿物内部有钙化，周围见片状水肿带。MRI平扫示圆形、类圆形或结节状大片异常信号，边缘不规则，T1WI呈低信号，T2WI及Flair序列呈高信号，其中心呈低信号；增强扫描呈不规则花环、结节状异常强化信号肿块，中央呈等偏低无强化信号区；病变边界清，周围绕以大片水肿信号影。
病理检查结果见图2。
患者行颅内结核瘤切除术，4例肉眼下手术切除，4例显微镜下手术切除；病灶完整切除5例，3例分块切除。术中见占位表面脑组织呈淡黄色，病灶呈黄色或黄白色，质韧，血供一般；病灶与脑组织分界清楚，周围组织水肿明显。病理检查显示，炎性肉芽组织包裹性凝固性坏死部分为干酪样坏死，伴有上皮样肉芽肿结节形成，朗罕氏巨细胞形态典型，抗酸染色未见明确结核杆菌，过碘酸雪夫染色(PAS)(-)。
1：头颅影像学检查
A：CT示右颞枕部不规则肿块，形态不规则，密度不均，呈等密度，内有钙化，周围见低密度水肿；
B：MRI示Flair序列肿块呈等密度，周边见水肿；
C：MRI增强示不规则环形强化，中央偏低密度无强化；
D：术后MRI示未见明确肿块残留，可见片状水肿
图2：病理检查结果
A：炎性肉芽组织包裹性凝固性坏死部分为干酪样坏死，伴有上皮样肉芽肿结节形成，朗罕氏巨细胞形态典型；
B：抗酸染色未见明确结核杆菌，PAS(-)
预后术后均颅高压症状消失，癫痫症状明显减轻。7例恢复良好，1例基底节区结核瘤患者出现偏瘫；无结核性脑膜炎发生。患者经正规抗结核治疗12~18个月，癫痫症状消失并停止服药4例，口服抗癫痫药物控制良好2例；共济失调症状均好转。复查抗结核抗体阴性，血沉正常。
讨 论
神经系统结核是由于结核杆菌感染造成的。颅内结核瘤是肺外结核表现的一种重要形式，大部分来源于肺部原发病灶，经血道播散形成。颅内结核瘤少见，临床症状不明显，常为潜在的结核病灶，诊断有较大的困难。其病灶可以分布于颅内各个区域，多分布于脑组织浅表部位的灰白质交界区域；成年人多见于幕上，儿童多见于幕下。
经手术治疗后，7例痊愈，1例出现偏瘫；复查抗结核抗体阴性，血沉正常。
颅内结核瘤的临床症状多样化，以癫痫发作多见，常合并颅高压症(头痛、呕吐等)。如果出现结核性脑膜炎，还可出现脑膜刺激征，脑神经麻痹；累及重要功能区，可出现精神、意识障碍，肢体瘫痪等严重神经功能缺损。另外还可出现无力、低热、食欲下降、消瘦、盗汗、体重减轻等结核常见症状。
本组中以癫痫为首发症状6例，头痛、呕吐等颅高压症表现5例，发热、盗汗2例，偏瘫及共济失调各1例。本组患者的表现也反映出其临床症状的多样性。
颅内结核瘤症状不典型，易误诊。本组病例中2例合并肺结核的患者术前考虑结核瘤，6例术前误诊为胶质瘤。临床需要与脑转移瘤、脑脓肿、胶质瘤、血吸虫肉芽肿和脑囊虫病等鉴别。转移瘤常可发现原发病灶，发病年龄较大，多位于皮质髓质交界，增强边界清楚，水肿广泛而明显。脑脓肿发病前常有发热等感染症状，环形强化的脓肿壁薄而光滑，中心低密度区CT值呈液态密度。胶质瘤增强的壁薄而不规则，有时可见强化的附壁结节，中间低密度区为坏死液化区，病灶周围水肿较重。脑寄生虫常有疫区接触史，CT可见钙化囊虫结节及圆形小囊状低密度灶；MRI可见头节呈高信号斑点状结节；血液、脑脊液酶联免疫吸附试验可明确诊断。目前颅内结核瘤的检查方法主要是MRI，优于CT，但并不是都能作出精确的诊断。
近年来，有研究提出氢质子MR波谱可对颅内占位做出较精确的鉴别，观测的主要指标为N-乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)、Cho/Cr、Cho/NAA及Cho/对侧相应正常脑实质区肌酸(Cr－n)比值。脑结核瘤瘤体的Cho/Cr、Cho/NAA、Cho/Cr－n比值降低，而胶质瘤和脑转移瘤的比值较高，为诊断提供了较准确的方法。
根据MRI特点，颅内结核瘤可分为：
(1)脑膜炎型；
(2)肉芽肿型；
(3)干酪样型；
(4)脑膜结核瘤型；
(5)弥漫粟粒型。本组患者主要以干酪样型为主。
结合本组病例，有以下特征者应考虑颅内结核瘤可能：
(1)来自边远山区的青壮年，且抗结核抗体阳性、血沉增快者；
(2)合并肺结核或既往有结核病史的颅内占位患者；
(3)结核菌素试验阳性患者；
(4)头颅CT或MRI增强扫描见典型的“靶环征”者；
(5)脑脊液生化出现蛋白升高、糖降低患者；
(6)如有氢质子MR波谱检查支持，更应考虑颅内结核瘤的可能。
本组患者均手术切除结核瘤并进行病理检查。8例均见典型的结核病理改变，炎性肉芽组织包裹性凝固性坏死部分为干酪样坏死，伴有上皮样肉芽肿结节形成，朗罕氏巨细胞形态典型，抗酸染色未见明确结核杆菌，PAS(-)。
颅内结核瘤的诊断主要由临床症状、脑脊液改变和影像学的特征来诊断。一旦考虑结核瘤应立即给予抗结核药物治疗，使用三联或四联抗结核治疗。
近年来，由于立体定向技术的发展，采用此方法取活检，可以明确结核瘤诊断，并进行药物抗结核治疗，取得较好的效果。手术治疗的缺点是常引起二次损伤，特别是瘤体位于水肿明显、重要功能区或深在部位，术中如出现结核瘤破裂，则会导致结核性脑膜炎，故目前治疗神经系统结核以药物治疗为主。
本组患者颅内占位明显及术前误诊为胶质瘤，故均行手术治疗。8例中除1例瘫痪的患者外，其余均痊愈，无结核性脑膜炎发生。
参考文献（略）