Neurology病例：心房食管瘘继发脑空气栓塞

一位58岁的男性，在经历右侧感觉异常数小时后出现最低觉醒状态。他有食管癌的病史，曾接受过食管胃切除术、局部放射治等治疗。他入院，诊断可能是感染性心内膜炎伴栓塞性脑梗死。他接受了抗生素治疗，但在数周内仍有多发性梗塞，随后死亡。

尸检发现一个心房食道瘘道（图）无复发癌。空气、食物和细菌通过这个瘘管进入血液循环，导致败血症和脑栓塞伴多灶性梗塞。脑弥漫性水肿，伴有多发、大小不等的出血性梗塞，并有光滑的空气栓塞间隙。

病理组织学显示亚急性脑梗死主要由稀薄的神经胶质组织内的巨噬细胞构成，没有特殊染色的生物体。

图：尸检和尸检图像

（A）轴向非对比CT（1），弥散加权（2）和增强T1（3）图像显示衰减减少的区域与实质内的气泡一致（1），而MRI提示的信号增加区域提示急性梗死（ 2、3）。（B）死后大脑具有弥漫性水肿，平滑的空洞病变（1）和亚急性出血性梗死（2，3）。（C）心脏在左心房（心房食管瘘的整体横截面（插入图））上显示探针的开口。（D）死前活检的组织学切片显示亚急性梗死伴巨噬细胞和血管增生（bar = 100μm）。

延伸阅读

心房颤动导管消融术后心房食管瘘的观察与护理

心房食管瘘是心房颤动 (以下简称房颤) 导管射频消融术后一种发生率低而病死率高的并发症, 早在2003年就引起了国外电生理医生的重视[1,2]。回顾国内目前针对房颤导管消融术后护理类文章, 发现业界护理人对该并发症鲜少提及[3,4], 或虽有提及但在临床实际护理过程中怎样具体早期观察及干预并未提出对策[5,6,7,8]。本院自开展房颤导管射频消融术十余年来, 心内科医护团队对房颤导管消融术后心房食管瘘的发生极为警惕, 在临床工作中将心房食管瘘的早期观察及干预作为房颤消融术后护理重点, 期间遇到心房食管瘘先兆症状者8例, 通过早期识别、早期干预, 8例患者均未发生严重后果。现将对8例先兆心房食管瘘患者早期甄别及干预的经验做一总结, 以期为国内房颤导管消融术后患者护理提供借鉴和参考, 同时呼吁护理人员提高对该并发症的关注和重视, 降低房颤消融术患者病死率。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

2012年1月至2017年5月, 在本院心脏中心行房颤射频消融治疗患者1 700余例, 术后识别早期心房食管瘘先兆症状8例, 后经胸部薄层CT扫描发现纵膈积气。8例患者中男6例、女2例;年龄52～70岁, 平均67.6岁;患者均诊断为房颤, 持续性房颤5例, 阵发性房颤3例, 房颤病程3个月～5年;2例患者合并高血压, 血压控制在130/80 mmHg左右, 1例合并糖尿病。

1.2治疗与转归

8例患者均在三维电解剖标测系统指导下行房颤消融治疗, 术后首发症状均为低热, 发热症状最早出现在术后2 h, 最迟为术后72 h, 其中3例伴随吞咽后胸骨部不适感, 6例患者自诉畏寒、“感冒”。8例患者查血常规显示白细胞及中性粒细胞均有不同程度升高, 白细胞计数在 (10.3～13.2) ×109/L, 5例患者出现白细胞及C反应蛋白 (CRP) 增高趋势, 经禁食、补液、抑酸剂使用、抗炎治疗后8例患者均好转出院。治疗时间3～10 d, 患者平均住院时间5.2 d。8例患者出院后持续随访至术后3个月, 均无相关并发症出现。

2护理

2.1早期观察识别

因左心房后壁较薄且紧邻食管, 导管在后壁消融时可能伤及食管。基于食管自身具有较强的修复能力, 大多情况下这些损伤能自愈, 但若食管修复期间 (2～45 d) [9]不注意, 很有可能发展为心房食管瘘。早年Doll等[1]、Sonmez等[2]报道了心房食管瘘的临床表现有胸痛、发热、惊厥、系统性栓塞和败血症等。大多数患者会有发热、胸痛、吞咽困难、败血症等表现[10], 白细胞增多是心房食管瘘最早期及最敏感的指标[11]。 术后每天测量体温至少3次, 每天或隔天1次监测血常规及电解质变化。本组7例首发症状为发热, 1例首发症状为胸骨部不适;患者血常规均提示白细胞及中性粒细胞比例升高、血CRP增高, 且均具有“流感样”症状及不同程度的“烧心感”, 尤其进食时“烧心感”症状明显;3例伴有进食后胸骨部不适感。8例患者通过早期观察识别为高危食管瘘, 后经胸部CT检查证实有纵隔积气现象。

2.2使用症状评估表对重点症状进行持续监控及动态比对

根据8例患者所出现的症状, 并结合文献罗列出心房食管瘘可能出现的早期症状及体征, 设计房颤术后系统评估表。评估表主要内容包括体温、全血细胞计数 (CBC) 、CRP、畏寒、吞咽困难、“烧心感”、进食后不适、胸骨后疼痛、呕血、静脉栓塞现象、中风fast评估。每班采用该评估表对出现早期症状的8例患者进行评估, 观察症状进展情况, 直至症状完全消失。当患者达到2项及以上症状或症状进展时, 可高度怀疑心房食管瘘的发生;当症状评估符合1项时, 即需要禁食干预。8例患者经评估后高度怀疑心房食管瘘, 后行胸部薄层CT扫描发现不同程度的消化道水肿和膈下积气。8例患者均有典型消化道症状及低热现象, 发热最早出现在术后2 h, 最迟为术后72 h, 发热持续时间2～7 d。8例患者血常规显示白细胞和中性粒细胞均有不同程度的升高, 通过监测比对发现, 5例患者CBC及CRP呈增高趋势, 其中2例体温维持在37.4℃左右, 5例患者及时给予抗生素 (头孢曲松2.0 g 每天1次) 使用, 后CRP逐渐下降至正常。3例伴随吞咽后胸骨部不适感及“烧心感”, 6例患者自诉畏寒。根据症状评估结果对8例均给予禁食处理, 以免食物对食管壁的刺激而加重心房食管瘘的症状, 同时使用质子泵抑制剂 (PPI) 抑制胃酸分泌, 并辅以补液管理。

2.3饮食管理

因解剖学关系, 房颤消融术过程或多或少会对食管壁造成一定程度的电热影响, 饮食管理是关键。但患者进食情况很大一部分取决于患者的自我管理程度, 尤其是出院后的继续自我管理。因此当8例患者出现首发症状时, 立即植入饮食遵医的重要性。由于前期对患者的健康教育中发现很多患者虽然知道应该怎么做, 但却不清楚如果不这样做会导致的后果。针对这种现象规范护士的教育方式, 采用teach-back 的方法对8例患者实施饮食教育。Teach-back教育方式被证实能够充分激发患者自我管理意识, 提高患者自我管理效能[12], 其有别于传统教育模式在于:单次教育目标明确, 且护患双方共同确立目标;言语用词中充分尊重和鼓励患者, 避免说教;注重教育效果的评估, 让患者当场反馈 (back) 所教育的内容。对本组8例患者所采取的方法是每次实施教育前先评估患者的教育需求, 与患者一起确立教育目标, 目标每次只有简单明了的1～2个, 避免了“眉毛胡须一把抓”现象。将房颤患者饮食教育目标分解为:第一次 (step1) —能复述心房与食管的生理结构关系 (相邻) ;第二次 (step2) —能复述房颤手术大致过程 (怎么做的) ;第三次 (step3) —能够说出房颤手术可能会对食管产生的影响 (食管壁变薄) ;第四次 (step4) —能够口述房颤手术后所进食物可能对食管产生的影响 (粗糙食物会刮伤) ;第五次 (step5) —能够举例术后6个月内的饮食类别 (软食、半流) ;第六次 (step6) —能够说出饮食医嘱范围外食物可能会导致的并发症 (心房食管瘘) ;第七次 (step7) —能够说出出院后哪些情况需要禁食并及时就医。宣教过程中避免广播式说教, 采取手册、实物、图片等讲解并充分与患者互动。避免使用命令性的语言, 如“你要禁食”“你懂不懂什么是心房食管瘘”“你有没有听明白”等。多采用尊重鼓励性语言如“建议您禁食”“我不知道自己有没有向您讲解清楚什么是心房食管瘘”“您掌握的不错, 相信您可以做的更好”等。所述知识均让患者当场进行知识点反馈, 如“我不知道有没有向您讲清楚, 您能不能复述一遍手术后我们能吃哪些食物?”如果患者不能及时反馈, 再向患者进行强化“可能我刚才没有讲明白, 我再跟您讲一遍。”当患者能够复述出所述内容时, 护士需要及时鼓励“您学习能力真强, 我讲的您都记住了, 相信接下来您能很好的按照您所说的做好饮食管理!”每次教育后确定下次教育目标。8例患者在接受植入式teach-back教育后均能描述出“饮食应该注意什么”“为什么要这样吃”“不这样做可能会导致哪些不良后果”“出现症状时我该怎么办”等。在后续的每天评估中, 8例患者均能遵循饮食教育内容进行自我管理。出院后1个月的随访反馈中, 有7例患者能说出饮食注意事项, 8例患者均能说出哪些情况需要禁食并及时就医, 所有患者表示自己在遵循护士教育的饮食内容进行自我管理。

2.4延续护理

因心房食管瘘的高发时间在术后2～45 d[9], 故患者出院后的延续护理尤其重要。8例患者出院前向其发放《房颤患者自我管理手册》并做详细的教育。手册内容包括房颤手术介绍、围手术期配合、术后饮食要求及遵医重要性、出院后的自我监测内容、出现不适时的应对措施、随访要求等。制作详细的“房颤随访记录卡”附在手册后面, 按照随访要求备注具体随访日期, 同时附上电生理操作医生的手机咨询电话, 让患者出院后如有不适可第一时间进行电话咨询。同时利用电子信息平台, 给8例患者建立随访微信群, 以便患者可以随时线上咨询, 同时也促进同病种患者的交流和鼓励。有4例患者通过微信进行了咨询, 2例患者主要进行药物及检验咨询, 1例症状咨询。1例电话咨询, 了解饮食问题。对8例患者出院后1个月内每周1次电话随访, 了解患者自我管理情况及有无相关症状和体征, 并给予强化教育及随访提醒。7例患者主动按照规定的时间进行了门诊随访, 1例患者延迟1周未随访, 经电话提醒后进行了门诊复查。1例在出院后2周出现“流感样”症状, 通过微信群咨询及电话联系医生, 及时来院进行相关检查, 诊断为病毒性上呼吸道感染, 经过对症处理1周后恢复。

3小结

本文报告的8例患者通过及时早期识别、重点症状的动态监测及植入式teach-back饮食教育管理对出现早期症状的心房食管瘘患者进行管理, 患者症状均得以控制, 同时加强出院后的延续护理, 未出现死亡等严重并发症。

参考文献

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[4] 张义霞.射频消融术治疗房颤患者围术期护理新进展[J].饮食保健, 2018, 5 (39) :148-149.

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文献出处：