看图识病（194）：头痛

一位39岁男性，肝移植术后5天出现右颞部头痛、轻微的左半球忽视和轻微的虚弱。

DWI（A），ADC图（B），CE T1W（C），T2 GRE（D）和SWI轴向（E）MR图像显示多发，部分汇合的额前叶环增生病灶，中心扩散受限且周围水肿，与脓肿一致。侧脑室排空和室管膜增强异常。在T2 GRE和SWI上可以看到多个小的信号分离的小点焦点，与微出血相对应。

答案：烟曲霉菌性脑脓肿

曲霉菌是一种深部条件致病性真菌，广泛分布在自然界，仅有少数几种可使人致病。常见致病类型有烟曲霉，黄曲霉等。曲霉菌侵人人体颅内神经系统有以下几种途径。

1.通过人肺呼吸道是最常见的途径。曲霉菌可以产生大量的孢子如果人肺中吸人了孢子，病人同时患有肺囊肿，哮喘等疾病时曲霉菌就会形成真菌球或肉芽肿。此时曲霉菌感染就会变成侵蚀性沿血液途径播散。

2.鼻旁窦（筛窦蝶窦等）、中耳、乳突的曲霉菌感染直接侵犯:这些部位的曲霉菌会破坏与颅内间隔较薄的骨壁进而侵犯到颅内，少数鼻脑性曲霉菌病人伴有颅底与颅内播散。

3.通过手术、外伤的伤口直接感染颅内。曲霉菌可以通过病人开颅手术与开放性颅脑损伤的伤口直接污染颅内组织。再加上此时颅内组织抵抗力较弱另有糖皮质激素、与抗菌素的应用从而引起感染。

4.正常人完整的皮肤勃膜对曲霉菌有较强的非特异性免疫力。虽然也有通过皮肤接触、吞咽而引起曲霉菌病的报道但是该情况非常少见。

好发人群

正常人对曲霉菌有较强的的抵抗力，但是当病人有如下所述的几种病理状态时患曲霉菌病的风险大为增加。

1.病人处于免疫抑制状态，如患有恶性肿瘤（白血病淋巴瘤等恶性肿瘤病人接受化疗后）AIDS、接受器官移植的在接受免疫抑制剂治疗后等。这些情况下患曲霉菌感染的风险大大增加。

2.病人处于易感染状态时如糖尿病、滥用海洛因的吸毒者、慢性酒精中毒者、因患肾炎天胞疮等而大量应用糖皮质激素、免疫抑制剂者。当病人接受大量内源性（如Cushing氏病）、外源性糖皮质激素后，激素聚集会抑制细胞介导的免疫，患病风险增加。

3.病人长期、大量应用抗菌素时。病人在被确诊为曲霉菌感染前因不明原因的发热长期、大量使广谱的抗菌素，引起体内菌群失调。

4.局部组织抵抗力减弱，如开放性颅脑损伤的病人，脑组织有可能被曲霉菌直接污染，再加上应用糖皮质激素、大量抗菌素，从而引起曲霉菌感染。

侵袭性鼻窦曲霉菌病不仅可发生于免疫抑制病人，而且在免役活性正常的病人中也可发生，机制不详，因此认为曲霉菌性颅内感染只在免疫抑制的病人出现的看法不全面。

临床表现

单纯脑实质内曲霉菌颅内感染病人临床表现特异性不强。头痛往往是各种类型的颅内曲霉菌感染的首发症状，除非病变的颅内占位效应较重，它不是始终存在的症状。

如果形成局部的脑膜炎，则会出现具有定位意义的相应位置的头痛。局灶性神经功能废损的临床表现与病灶的占位效应、脑梗死、病变血管破裂出血后血肿的位置有关。霉菌性动脉瘤破裂会出现SAH。

鼻窦、乳突来源的曲霉菌颅内感染的临床表现比较特殊，同时有鼻窦、乳突与颅内症状。病人往往有鼻窦炎中耳乳突炎病史。鼻窦炎症状有鼻塞间断性血涕或有淡绿、暗褐、灰黑色污秽、霉腥臭味碎屑状干酪样物。头痛眼涨、鼻部酸涨、压迫感。检查时鼻甲灰白水肿，有脓性分泌物，息肉组织。如果术前先行这些部位的手术，取得曲霉菌感染的证据，则需高度怀疑本病。

特别当病人有颅底神经受损，伴有局部硬脑膜刺激性疼痛，影像学上有局部硬脑膜的强化、硬膜外脓肿，有时存在脑内脓肿。同时有周围鼻旁窦、眼眶的软组织强化影，相邻部位颅底骨质的破坏，视神经鞘强化。此时需要高度怀疑本病。

影像学表现

颅内曲霉菌感染CT及MRI影像学表现，除具有一般脑实质内脓肿的影像形态外，还具有以下两种特殊形态特点:

第一种是大部分病人在CT、MRI显示脑实质内多灶性多形态损害，常见的有脑梗死、脑出血脑脓肿、颅内肉芽肿、脑膜炎、脑炎等，这些损害可同时出现。

第二种情况为局部硬膜外脓肿伴有硬脑膜的强化，同时周围鼻旁窦、眼眶的软组织强化影。如果侵犯视神经，还可出现视神经鞘与视神经强化。曲霉菌脓肿CT平扫呈低密度，增强后呈环状强化。MRI的T1低信号，T2加权高信号。

有研究认为认为免疫活性正常的病人脓肿CT、MRI强化清晰、明显而免疫力低下的病人病变CT、MRI呈现弱的、模糊的强化，故强化的不同还反映出宿主的免疫状态。

具体见文章：

https://mp.weixin.qq.com/s/Y_6Btaa9Iq896hNf3v_iqw