急性氟乙酰胺中毒性脑病6例临床及影像学分析
氟乙酰胺属高毒农药，氟乙酰胺进入人体后脱胺形成氟乙酸，干扰正常的三羧酸循环，引起神经及精神症状。人类中毒病例诊断及救治已有很多报道，但其颅脑影像学改变目前少有报道，现收集6例氟乙酰胺中毒患者的临床及影像学资料如下。
本组6例患者，男4例、女2例，年龄21~42岁，平均年龄27岁。均自服，量不详。发病至就诊时间为6h1例、8h1例，1、2、4、6d各1例。临床表现包括头痛(6/6，100%)，恶心、呕吐(5/6，83%)，全身痉挛发作(5/6，83%)，失语(3/6，50%)，共济失调(1/6，17%)。
神经系统查体发现6例患者有3例存在失语症，以混合性失语为主，1例出现肢体共济失调，表现为指鼻及跟膝胫实验阳性，其余神经系统查体未见阳性体征。
实验室检查：心肌酶谱升高6例(821~3021U/L，正常值29~200U/L)；肝功能异常4例，主要为谷草转氨酶升高(46~342U/L，正常值0~40U/L)；1例患者行腰穿检查，压力310mmH2O，蛋白1.2g/L(正常<0.45g/L)糖、氯化物正常，细胞数正常。2例行脑电图检查，1例正常、1例提示广泛轻度弥漫性异常，α2波减慢，α1、δ波增多。
影像学检查：6例患者入急诊后均在30min内完成头颅CT平扫检查，其中2例患者表现为皮层弥漫性脑水肿改变，其余4例患者未见异常。颅脑MRI采用Philips，Achieva3.0T超导型MRI扫描仪，平扫及DWI显示皮层及皮层下对称性病变(5/6，83%)，单纯胼胝体病变(1/6，17%)，DWI均表现为高信号，提示病变为细胞毒性水肿(图1~8)。
治疗：4例患者(中毒6，h~2d)入院后予以洗胃，保护胃粘膜，并留置胃管24h，反复洗胃同时予以导泻，以减少毒物的吸收。6例患者明确诊断后均尽早应用特效解毒药乙酰胺肌注，每次2.5~5g，或每日0.1~0.3g/kg，分2~4次注射，重症患者予以5~10g，连用5~7d。同时应用安定、丙戊酸钠或者苯巴比妥钠等药物镇静止痉，并予以综合治疗，包括防治脑水肿和感染，维持水电解质及酸碱平衡，保护心肝肾等重要脏器功能。
6例患者在院治疗6~10d，均预后良好，患者头痛、恶心呕吐症状缓解，查体无神经系统阳性体征；5例全身痉挛发作患者均得到良好控制，并改为口服丙戊酸钠片出院，嘱其神经内科门诊随诊调整药物剂量。出院时复查肝功能及心肌酶谱均恢复正常，2例患者在入院后第6d复查头颅CT显示病灶消失，另外4例患者在入院后7~10d复查头颅MRI显示病变完全消失，提示颅内病变影像学可逆。
人体的神经细胞对有机氟类鼠药极其敏感，常致使急性有机氟中毒性脑病的发生，氟乙酰胺中毒的神经系统症状：轻度中毒可表现为头痛、头晕、视力模糊、疲乏无力、四肢麻木、呼吸困难、烦躁不安、肢体间歇性痉挛性抽搐；重度可出昏迷、强直阵挛发作。由于急性氟乙酰胺中毒引起的中枢神经系统综合症称为中毒性脑病。
目前本病可能的病理生理机制：当氟乙酰胺进入人体后脱胺形成氟乙酸，与三磷酸腺苷及辅酶A起作用，形成氟乙酰辅酶A，再与草酰乙酸作用，形成氟柠檬酸，可抑制乌头酸酶使三羧酸循环中断，柠檬酸积聚，丙酮酸代谢受阻，影响正常的氧化磷酸化过程，导致脑组织缺氧，急性持续性中毒可能引起缺血缺氧性脑病，同时癫痫间发作进一步增加脑的耗氧量及脑细胞的去极化和神经递质的释放，从而加剧了脑损伤。有报道氟柠檬酸可直接作用于中枢神经系统，引起中毒者出现抽搐等症状。
图1、2男，29岁，突发嗜睡、混合性失语2d入院，入院查头颅CT未见异常，头颅MRI平扫+DWI显示胼胝体压部局限性T2高信号，相同部位DWI高信号，余脑部未见异常信号图3、4女，32岁，主因口服氟乙酰胺8h、抽搐2h入院，入院查头颅CT提示双侧顶叶弥漫性病变，头颅MRI平扫+DWI+FLAIR显示双侧皮层及皮层下白质对称性FLAIR高信号，DWI相同部位高信号图5、6男，32岁，外院诊断氟乙酰胺中毒4d，表现为混合性失语、肢体共济失调来本院，头颅MRI显示T2加权双侧侧脑室旁、胼胝体见大片T2高信号影，DWI图像呈高信号图7、8为图5同一患者，经治疗7d后复查头颅MRI显示病灶完全消失
本病的颅脑磁共振主要表现为皮层、皮层下白质T2高信号，T1等信号或低信号，DWI表现为相同部位高信号，提示病变主要为细胞毒性水肿。部分患者合并累及或只累及胼胝体(图1~8)。头颅MRI提示病变累及胼胝体压部，考虑该部位血流丰富，并且容易受到缺氧损伤有关。另外，图6患者出现一过性共济失调，考虑与胼胝体受累有关。综上所述，头颅MRI能更早更准确发现病变部位，为诊断及治疗节省宝贵时间。
关于氟乙酰胺中毒既往有较多文献报道，但颅脑影像学改变尤其是磁共振表现既往罕有报道。本研究报道6例患者均为急性起病，有明确的氟乙酰胺中毒史，患者均有头痛，5例患者出现恶心、呕吐及全身痉挛发作，均为中毒的典型临床表现，但其中3例患者出现失语，1例患者出现共济失调，虽然既往也有相关文献报道此类表现，但也应进一步检查除外其他疾病。氟乙酰胺中毒急救主要是脱离毒物、催吐及洗胃和特效解毒剂乙酸铵。经过积极治疗，2例患者于入院第6d复查头颅CT，4例患者在病后7~10d复查头颅磁共振均显示病变完全消失，提示早期诊断及治疗患者预后良好。