病例分析：小脑幕切迹型脑膜瘤的手术及解剖

小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型，约占脑膜瘤的3%-6%。小脑幕面积宽广，各部位均可发生肿瘤，但不同部位的脑膜瘤在影像学表现、手术入路等方面均不尽相同。

本文通过一个小脑幕切迹型脑膜瘤的手术病例，分析小脑幕脑膜瘤的分型、手术入路选择及相关解剖问题。

术者：吴斌教授，杨庆哲主任

胡业帅博士，赵和千博士

病例介绍

患者女性，67岁，间断头痛、走路不稳1年。既往冠心病、肺炎病史，目前无特殊不适。

查体：体温正常，余生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动正常，四肢肌力V级，视力视野无明显异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，病理征未引出。

术前CT：

术前MRI：

讨论

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肿瘤的分型

由于小脑幕面积宽广，肿瘤发生部位广泛，小脑幕脑膜瘤的分型一直扑朔迷离。最新文献根据肿瘤发生部位将小脑幕脑膜瘤分为三大类型，每种类型各包含两个亚类：

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（1）小脑幕外侧型（约占51.4%）：包含中部、后部两个亚类。

（2）小脑幕内侧型（约占27.7%）：包含镰幕部、窦汇部两个亚类。

（3）小脑幕切迹型（约占13.8%）：包含前外侧部、后内侧部两个亚类。

小脑幕切迹由前至后可以分为前1/3、中1/3、后1/3三段。

小脑幕切迹型脑膜瘤，是指肿瘤发生于小脑幕切迹缘附近，又包含两个亚类：

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（1）前外侧型（上图中的 ☆），指肿瘤位于小脑幕切迹的前2/3段，向前到达海绵窦后缘水平，向后到达后1/3段前缘。

（2）后内侧型（上图中的 ★），指肿瘤位于小脑幕切迹后1/3段，向前续于中1/3段后缘，向后到达直窦前端下方。本例患者即属于此类型。

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手术入路

对三脑室后部的肿瘤，小脑幕切迹型肿瘤（后内侧部），手术入路包括幕下小脑上入路、经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路、后纵裂入路、POPPEN入路等。

而对于脑膜瘤而言，由于首先要处理基底，因此手术入路的选择就要更精确。根据症状、体征及影像学表现，考虑本例患者诊断为脑膜瘤，考虑起源于小脑幕（实际上，肿瘤未在三脑室内）。肿瘤向前生长，将胼胝体压部、大脑大静脉向前推挤。因此考虑到肿瘤前方静脉较多，且有胼胝体阻挡，肿瘤基底位于后部——小脑幕，因此经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路均不是合适入路。又因为肿瘤起源于小脑幕缘，向上生长，因此幕下小脑上入路无法在直视下断掉肿瘤基底，也非最合适入路。

综上，本例患者最终决定采用左侧顶枕开颅POPPEN入路。

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术中情况

术中显示左侧小脑幕、大脑镰。注意：在解剖中，两者并非垂直的直角关系，而是像下图一样，大脑镰将小脑幕向上提起，呈钝角关系。

仔细看上图，镰幕交界为直窦，上为镰，下为幕。直窦为前上-后下方向走行，而非水平前后走行。小脑幕前部似被大脑镰上提，呈内上-外下方向走行，后部刚呈内高外低的接近水平位，因此小脑幕由后向前，为螺旋式。

辨清直窦位置，见肿瘤位于直窦下方，即左侧小脑幕缘，质较软，灰红色，血供丰富，边界清。肿瘤前部将大脑大静脉推挤向前下方，略偏右侧，与肿瘤粘连紧密，需仔细分离，防止破裂大出血。

术中大脑大静脉保护完好，全切肿瘤。

术后MRI：

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相关解剖

1：大脑镰；2：前岩床韧带；3：小脑幕；4：小脑镰

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术后情况

一般情况好，生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动正常，视力视野均无明显异常，四肢肌力V级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，病理征未引出。

术后病理：非典型脑膜瘤（WHO II级）

参考文献

1、Cavalcanti DD, Preul MC, Kalani MYS, Spetzler RF. Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem. Journal of Neurosurgery. October 2015: 1-18. doi: 10. 3171/2015. 4. JNS141945.

2、Talacchi A, Biroli A, Hasanbelliu A, Locatelli F, Surgical management of

medial tentorial meningioma: falcotentorial and torcular, World Neurosurgery (2018), doi: 10.1016/j.wneu.2018.04.066.

3、Biroli A, Talacchi A. Surgical Management of Lateral Tentorial Meningiomas. World Neurosurg. 2016;90:430-9.

4、Talacchi A, Biroli A, Medaglia S, Locatelli F, Meglio M. Surgical Management of Anterolateral and Posteromedial Incisural Tentorial Meningioma. Oper Neurosurg (Hagerstown). Nov 7 2017.

5、Ono M, Ono M, Rhoton AL Jr, Barry M. Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. J Neurosurg. 1984;60(2):365-399.