【病例报告】单侧丘脑中脑结合处梗死致垂直性一个半综合征一例

文章来源：中华神经科杂志, 2021,54(6) : 593-596

作者：杨仕林 陈淑芬 旷神怡 董至媛 王惠英 韩翔

摘要

垂直性一个半综合征是一种由单侧丘脑中脑结合处病变所导致的少见的眼外肌麻痹综合征，表现为双眼向上凝视麻痹及病变侧单眼下转受限。对垂直性一个半综合征的识别有助于临床医生进行快速的定位诊断。国内目前尚无附带眼球活动图片或视频的垂直性一个半综合征的病例报道。我们现报道1例由丘脑中脑结合处梗死所致的垂直性一个半综合征，以提高大家对该体征的认识。

我们熟知的水平性一个半综合征表现为双眼不能向一侧水平凝视，且向另一侧水平凝视时出现核间性眼肌麻痹（即外展眼可正常外展，内收眼出现内收障碍）。垂直性一个半综合征与水平性一个半综合征在眼外肌麻痹模式上有相似之处，故得此名。它是一种少见的眼球运动障碍综合征，表现为双眼向上凝视麻痹（1个）及单眼下转受限（半个）的组合^［1］。它常常由单侧丘脑中脑结合处的病变所导致^［1, 2］。我们现报道1例由单侧丘脑中脑结合处梗死所致垂直性一个半综合征的患者，并附上其视频（视频1），以提高临床医生对该神经眼科体征的认识。

临床资料

患者男性，75岁，因“突发头晕伴视物成双1 d”于2020年8月10日收入复旦大学附属华山医院神经内科病房。患者1 d前突发头晕，伴垂直性复视，无肢体乏力或麻木，在急诊行头CT未见明显异常，拟诊“脑梗死”，遂收入院进一步诊治。既往史：2.5年前发现血小板增多症，因不能耐受其治疗药物的不良反应而未对血小板增多症进行持续治疗。无糖尿病、高血压、心房颤动。否认吸烟史。入院体格检查：血压正常，意识清楚，语言流利，双侧瞳孔正常，无眼睑下垂。双眼向上凝视部分受限，但可被玩偶头手法（doll′s head maneuver）克服。向下凝视时，左眼下转受限，右眼下转正常。双眼向左及向右水平凝视正常，但会聚不能（视频1，图1）。无自发或诱发眼震。四肢肌力、肌张力、深浅感觉正常对称。四肢腱反射正常对称，右下肢Babinski征及Chaddock征阳性。四肢及躯干共济运动均正常。实验室检查：全血细胞计数显示血小板962×10⁹/L［正常值（100~300）×10⁹/L］，红细胞及白细胞计数均正常。空腹血糖及糖化血红蛋白正常，低密度脂蛋白胆固醇水平正常。24 h心电图未见心房颤动或心房扑动。常规超声心动未见明显异常。右心声学造影未检测到心房水平右向左分流。头部及颈部CTA未见明显血管狭窄或闭塞。头颅MRI显示左侧丘脑中脑结合处急性梗死灶（图2）。头颅磁敏感加权成像未见明显异常低信号影。

图1  患者的眼球活动检查及头眼反射（图片的使用已获得患者本人书面知情同意）。双眼向上凝视部分受限，但可被玩偶头手法克服。向下凝视时，左眼下转受限，右眼下转正常。双眼向左及向右水平凝视正常

Figure 1  Examination of eye movements and oculocephalic reflex of the patient（photos used with the patient′s written informed consent）

图2  患者头颅磁共振成像显示左侧丘脑中脑结合处急性梗死灶。其病灶在弥散加权成像序列（A，箭头）、T₂液体衰减反转恢复序列（B，箭头）上呈现高信号，在T₁序列（C，箭头）上呈低信号，大脑脚水平未见急性梗死灶（D）

Figure 2  Brain magnetic resonance imaging of the patient showed an acute infarct at the left thalamo-mesencephalic junction

该患者被确诊为脑梗死及血小板增多症。予阿司匹林及阿托伐他汀治疗。出院时（入院8 d后）双眼向上凝视障碍明显好转，左眼下转受限亦明显好转，但会聚运动仍无改善（视频1）。建议患者至血液科治疗血小板增多症。

视频1  患者入院及出院时的眼球运动体格检查视频记录（视频的使用已获得患者本人书面知情同意）。入院时，双眼向上凝视部分受限，但可被玩偶头手法克服。向下凝视时，左眼下转受限，右眼下转正常。双眼水平运动正常，但会聚不能。出院时（入院8 d后），双眼向上凝视障碍明显好转，左眼下转受限亦明显好转，但会聚运动仍无改善

Video 1  Video recording of the eye movement examination of the patient on admission and discharge（video used with the patient′s written informed consent）

讨论

垂直性一个半综合征在1984年由Bogousslavsky首次报道并命名，它是一种特殊的核上性垂直凝视障碍，表现为双眼向上凝视麻痹及单眼下转受限的组合^［1］。目前国内罕见报道^［3］。

眼球垂直运动的核上性神经传导通路目前尚未被完全阐明，但是目前认为在眼球垂直运动中起重要作用的结构至少包括：内侧纵束头端间质核（rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus，riMLF）、Cajal间质核以及后联合^［4］。riMLF位于红核的背内侧、动眼神经核复合体的头端、中脑导水管的腹侧，是负责眼球垂直扫视运动的爆发神经元^［4］。Cajal间质核紧靠riMLF的尾端，是双眼垂直运动的神经整合器，在垂直凝视的维持、垂直方向的平滑追踪以及垂直方向的前庭眼反射中起重要作用^［4］。在向上凝视中，一侧的riMLF发出神经冲动，通过后联合的纤维束交叉到对侧，兴奋双侧的动眼神经核复合体的相应亚核（上直肌亚核与下斜肌亚核），使得双眼的上转肌肉（上直肌与下斜肌）收缩，进而使双眼向上转动（图3A）。在向下凝视中，riMLF发出的神经冲动仅在同侧下行，抵达同侧的下直肌亚核和同侧的滑车神经核，最终兴奋同侧眼球下转肌肉（下直肌）和对侧眼球的下转肌肉（上斜肌）^［4, 5］，进而使双眼向下转动（图3B）。位于后联合或靠近后联合的单侧病变可使双侧riMLF发出的纤维同时中断，因此可以引起双眼向上凝视麻痹^［5］。riMLF至同侧下直肌亚核的纤维的损害可导致同侧眼球下转受限^［1，6］。

图3  向上凝视（A）、向下凝视（B）及垂直性一个半综合征（C）的神经解剖示意图（由本文第一作者绘制）。A：在向上凝视中，一侧的内侧纵束头端间质核（riMLF）发出神经冲动，通过后联合的纤维束交叉到对侧，兴奋双侧的动眼神经核复合体的相应亚核，使得双眼向上转动；B：在向下凝视中，riMLF发出的神经冲动仅在同侧下行，抵达同侧的下直肌亚核和同侧的滑车神经核（滑车神经核未画出），使得双眼向下转动；C：本例患者脑梗死的范围（灰色圆形）同时累及了双侧riMLF发出的纤维以及左侧riMLF至同侧下直肌亚核的纤维（虚线），故该患者同时表现出双眼向上凝视麻痹及左侧单眼下转受限，即垂直性一个半综合征

Figure 3  Neuroanatomical schematic diagram of upgaze (A), downgaze (B), and vertical one-and-a-half syndrome (C; illustrated by the first author)

在我们的病例中（图3C），脑梗死的范围同时累及了双侧riMLF发出的纤维以及左侧riMLF至同侧下直肌亚核的纤维，故该患者同时表现出双眼向上凝视麻痹及左侧单眼下转受限，即垂直性一个半综合征。理论上，类似的眼肌麻痹模式还可见于眼外肌疾病、重症肌无力等。而该患者双眼向上凝视麻痹可被玩偶头手法克服，也就是说头眼反射保留，说明该眼肌麻痹的机制是核上性的，而并非来源于眼外肌和神经肌肉接头功能障碍。

单侧丘脑中脑结合处的病变可以引起多种眼位异常或眼球运动障碍（表1），包括反向偏斜（skew deviation）^［7］、双眼向上凝视麻痹（伴或不伴双眼向下凝视麻痹）^［8］、垂直性一个半综合征^［1，9］、垂直性半个加半个综合征（vertical half-and-a-half syndrome）^{［10, 11］}、单眼上转受限^［12］以及单眼下转受限^［6］等。尽管其表现多样，但均为眼球垂直方向上的眼轴不共轭或运动障碍。我们推测，特定的眼球运动障碍可能与病变的大小以及精确部位有关。但是导致上述各种眼球运动异常的神经解剖基础仍然未被完全阐明。

目前所报道的病例中，该综合征的病因多为脑梗死^{［7，9，13］}，少数为脑出血^［8，14］、脑囊虫病^［2］及转移瘤^［15］等。通过病史询问及神经影像学检查，其病因的确定较为容易。

总之，单侧丘脑中脑结合处病变可产生多种特征性的眼球垂直运动障碍，而该患者表现出的垂直性一个半综合征是其中之一。对垂直性一个半综合征的识别有助于临床医生进行快速的定位诊断。该病例也为眼球垂直运动的核上性结构的临床解剖提供了更多的证据。

参考文献略