退行性腰椎滑脱症指南解读

退行性腰椎滑脱症（DLS）是指由于退行性改变，某节腰椎椎体相对于下位椎体的移位，以前移为多见，同时不伴有椎弓的断裂或缺损，一般是后天形成的。

其发病多与腰椎小关节的退变有关，一般多发生在腰椎 4/5 节段，其次是腰椎 3/4 和腰5骶1节段，滑脱多以轻度为主，50 岁以上患者多见，可能受关节软骨雌激素受体的影响，本病女性多发，是临床上常见的退行性腰椎疾病。

1 诊断

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指南对于诊断建议主要分成病史采集、体格检查和影像学检查 3 个方面。准确的病史采集和体格检查对于 DLS 的诊断和治疗至关重要。

临床症状可能包括

1）仅有偶发的背部疼痛；

2）慢性下腰痛伴或不伴根性症状以及有无体位改变诱发腰部疼痛症状；

3）神经根性症状伴或不伴有神经功能的缺损以及有无背痛；

4）神经间歇性跛行。上述症状与国内发表的临床研究文献描述基本一致。

影像学检查

指南推荐腰椎侧位 X 线片检查是诊断 DLS 最合适、无创的检查，并且应该尽量采取站立位拍摄。

当 DLS 伴有椎管狭窄时，最合适、无创的检查是腰椎磁共振成像（MRI）。

对于 DLS，尤其是对 MRI 检查有禁忌症时，X线片脊髓造影、计算机断层扫描（CT）脊髓造影是评价椎管狭窄的有效方法。

同时，当腰椎滑脱伴椎管狭窄时，MRI 检查有禁忌症或结果不确定时，CT 脊髓造影是发现椎管狭窄或者神经受到压迫的最佳检查方法。对于腰椎滑脱伴椎管狭窄患者，并且MRI 检查和 CT 脊髓造影有禁忌、不合适、结果不确定时，CT 是明确椎管狭窄或者神经根受到影响的最佳检查方法。

在本病的诊断部分，可以看出指南中许多措施不符合中国实际情况，如指南所涉及的直立坐位MRI、轴向负荷 MRI 以及动态 MRI 和动态 CT 脊髓造影检查，在中国很多地区几乎没有开展或较少开展。对于 X 线，CT 以及 MRI 检查基本与中国临床实际相符，但在腰椎侧位片检查发现有腰椎滑脱时，多会让患者再行腰椎双斜位片，查看是否有椎弓断裂，对本病进行排除性诊断。

2 治疗

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手术治疗

对于轻度腰椎滑脱伴椎管狭窄的患者，反复保守治疗效果不佳，可以考虑手术治疗。指南中对于手术治疗主要围绕减压和融合、术后康复、远期疗效及成本效益等方面介绍，无论应用哪种手术方式治疗本病，对大多数神经受压时间较久的患者，多会出现疼痛、下肢麻木、肌力异常等症状，而中医药治疗本病术后的残余症状有着独特的优势，可以有效地缓解疼痛、改善功能。

保守治疗

根据患者病情进行辨证论治，制定适宜的治法，依法施治，包括中医药的内服和外用、针灸理疗等应用，从而改善术后症状，缩短恢复周期。保守治疗方面，DLS 患者以椎管狭窄症状为主时，其保守治疗方案应与退行性腰椎管狭窄症的治疗措施一致。本病的保守治疗方法主要包括药物、理疗和功能锻炼、手法治疗、辅助治疗（像支具、牵引、电刺激和经皮电刺激）、注射疗法等方法。同时在中国的大量临床实践证实，中医药在本病的治疗中发挥着举足轻重的作用。

总结

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在临床实践中，一方面需要重视循证医学证据进行临床实践，另一方面也要结合中国和医院实际及自身经验与优势进行疾病诊治。手法、功能锻炼等中医药特色疗法，在前期临床观察有效的基础上建议开展前瞻性、大样本、多中心随机对照试验评价不同干预措施的治疗效果，并建立随访机制，获得远期疗效。

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