伤寒论、金匮要略自学课程录（16）

第三章、阳明病

第一节无方证条文

伤寒189：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。

【注】：与38条互参，38条是发热恶寒脉浮紧无汗而烦，这条又多了「口苦咽干」，当然也有烦，腹满而喘，是由于阳明病实于里向上压迫发生的喘。尽管有里实之象，还没有到用下法的时候。若急着用下法，引邪入里，加快里热实步调，「则腹满」，同时伤津液，「小便难也」。这其实就是太阳阳明合病之大青龙证。这条的「阳明中风」谈的是「太阳阳明」。

伤寒190：阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。

【注】：胡老认为，能吃是有热，热能化食。古人以风为阳邪，阳明病能吃叫中风。不能食，是因为胃虚停水，而水性寒，所以叫中寒。需注意，阳明里实，光能吃不能拉，实到一定程度也就不能吃，这就不是中寒了。

在太阳篇说过，阳明有两条题首「阳明中风」的条文。189条指「太阳阳明」，231条指「少阳阳明」。而这条提出个「中寒」，阳明病又同时胃虚，可见里病是复杂多变的。「中寒」，也不一定有明显的寒，只是夹胃虚，仍然是阳明，也有真有寒，这就是阳明太阴并病了。

伤寒191：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【注】：继续讨论上条提出的问题。开始能吃，说明里有热，里面实得厉害了就不能吃。但「不能食」也有停水、有寒情况。这就是「中寒」，阳明病如果又有停水，属于阳明太阴并病。

此条重点：「中寒者」「胃中冷」，有停湿停水、不能食、小便不利，然后手足蕺然汗出，会导致大便硬，固瘕就是指硬块，大便初硬后溏，溏还是和胃中停水停湿有关。

初硬后溏可能每个人都遇到过，只要一天不大便，开始就是硬的，难拉，后面溏，一冲而下。初硬，是里热的作用。后溏，是停饮造成的水谷不分。

伤寒192：阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解。汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

【注】：「骨节疼，翕翕如有热状」，说明有表证，而且「脉紧」可知无汗。「初欲食」者乃胃气强，有热，小便不利，又有点停水而大便自调，说明里未实，还是应从表而解。故这条的「阳明病」者，乃太阳阳明并病也。汗出「发狂」（指自汗）不是坏现象，是病解时伴随的冥眩。这条胃气强自解，说明正气的重要性。

伤寒194：阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。

【注】：哕者，气逆欲吐也。阳明病，不能食，可有两种情况，一种是胃家实满，此欲食但不能食也，二种是胃中虚冷，甚而水饮内停，此不欲食亦不能食也。若属前者，自可以承气汤攻之。若属后者，自当以温中去饮之法治之。如若反其道而行之，则必气递欲吐也，以其本虚，再受攻伐，虚之已甚，不能受物而作哕也。

仲景于此提示后学，阳明病不可一味攻下，尤须谨慎甄别。其中所以误人歧途者，在胃中虚冷亦可有热象，口舌生疮，口干口渴者，亦可由胃中停水导致。所以本条中「攻其热」当是真有热象存在，只不过此热乃假热耳。庸医识不及此，见其热，又不能食，即误以为承气汤证矣。194条其实就是191条阳明太阴并病的讨论继续。那么，如果有大便难怎么办？当用麻子仁丸一类药了。

伤寒195：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

【注】：阳明病，脉迟乃与脉数相对，迟主寒，数主热，脉迟即胃中寒也，当以不能食为常。如若勉强进食，且致于饱，则现微烦头眩小便难之症。此因胃中虚冷，消化功能低弱，勉强进食则致胃中谷物不化，夹杂水饮停聚其中，久而久之，则积而化热，以致水火互结，在上则火扰心神作烦，水气攻头作眩，在下则水饮不下，小便不利。如此湿热蕴积于内，则欲身黄发疸于外矣。此时若见腹满有热而攻下之，则腹满必不能去，乃至更甚，因其胃中虚冷更甚也。这段仍然谈的是阳明太阴并病。疸者身发黄也，谷疸者因谷而致疸也，与酒疸、女劳疸相对而言。此条重点亦在反复重申胃家虚不可下之戒，然亦告诫后人饮食禁忌之重要。人不能食而强食之，灾必及其身。亦如桂枝汤后不应食生冷肉面，此皆身体自我保护之体现，医者当识之，患者当记之。

195条的黄疸也是阳明太阴的黄疸此种情形发生谷疸，当用茵陈五苓之类。

纯阳明黄疸不用承气，承气是下实的。阳明黄疸主要有1、茵陈蒿汤，2、栀子大黄汤，3、大黄硝石汤，4、猪膏发煎方，5、硝石矾石散。阳明太阴黄疸得兼考虑有饮，比如茵陈五苓。还有太阳黄疸，用桂枝加黄耆、麻黄连翘赤小豆、千金麻黄醇酒。还有现其他证的用合方，如附子理中茵陈、柴胡合茵陈等。

伤寒196：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

【注】：阳明病，法当以多汗为常，因其内热内结，蒸汗外出，其汗不仅多而且大，故谓之「蒸蒸汗出」。今反其常而无汗，故曰「反」。此无汗既可因外感伤寒所致，亦可因内里久虚而来；既可因阳气不足而作汗无力，亦可因津液亏虚而化出无源。今“其身如虫行皮中状”者，患者自感皮下蚁行，此皮下之虫可作将出而未出之汗也，其所以将出而未出者，以其人素禀久虚，无力亦无源作汗也。此久虚之人，不可汗亦不可下。

「虫行皮中」可视为皮肤病之一种，患者以表为所急所苦，然纠其本却在裹。此时不可一味攻表，当辨其内之虚实寒热，随证治之。

第194、195、196三条，皆为阳明病夹里虚寒，此时切不可妄行攻伐。如此反复叮咛，当知其事关生死，不可不慎。医者行事，胆大固然难得，心细更加可贵。欲行下法，当思禁下之例。欲行汗法，当思忌汗之情。如此，上工固然难及，下工却亦可免。

「无汗」是因为津液虚，无汗之实证不可用承气，当用麻仁丸类。

伤寒197：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。

【注】：这条是倒装句，古时常用的句型。「二三日」不是「小便利」后二三日，而是一开始病后二三日，是对整个句子而言。也就是说，发病二三日后，无汗，小便利，呕而咳，手足厥。二三日是个大约数字，几天的意思。

呕而咳是入少阳病了。依据是第96条的柴胡四证：「伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕」。你看，这条又是「五六日」。96也是倒装句，并不是伤寒后又变成中风，伤寒，是仲景广论，证是中风，五六天后见少阳证。所谓「但见一证便是，不必细俱」（101条）。少阳也会有「咳」，是或然证。

少阳进一步发展最可能成为阳明，题首又明言「阳明病」，明示这条少阳正向阳明发展。现在「无汗」，阳明病法当多汗，尚未发展到阳明大热汗出的时候。确切的说，当是少阳阳明并病。

「小便利」，说明什么？是里头有热，里面若寒，即前面说过的「胃中寒」，则为有饮，小便当大多不利。

「手足厥」，推理下来，既然没有寒，这就是一个热厥了。寒可致厥，热、水、实均可致厥。比如339条就是少阳热厥。又如355的实证引起厥。

不论寒厥热厥，凡厥都是阴阳气不相接，这是关键点。什么是阴阳气不相接呢？也有各种各样解释。胡老用现代的静脉、动脉相接来表述。阳指的动脉，阴指的静脉，胡老认为用现代眼光看，就是指这两个东西。动脉、静脉的末梢都在四肢尖端，这合乎解剖生理学。如果两个衔接断了，就是阴阳气不相顺接，便为厥。厥则手足逆冷。

寒厥好理解，阳气不足，气血不能达于末梢。而热厥，通俗讲，热邪内郁，也阻碍气血流通，也会造成阴阳不相接。进一步弄懂这个机制和过程，可能要深入学习更多东西，但目前不是我们主要的任务，知道这点就可以了。热厥症状，既可能手足冷（但往往手足心又有点热），也可能昏厥。

对于热厥，其特点是热深厥亦深，热浅厥亦浅。现在这条既无大热，这个厥也一定不深。
「必苦头痛」，这个「必」不是「必然」的意思，是「往往」头痛。「苦」者烦也，热相，很传神，反而不好用别的词去解释它。头痛的原因是由于有热上攻，才苦头痛。这段是谈少阳向阳明发展的并病。我们学习这条，主要学习古人辩证过程的细腻，很值得细细品味。

那么这种情况怎么治疗？条文没有说。但根据以上分析，很清楚，既不能汗也不能下，得用小柴胡加石膏。有柴胡证，用小柴胡汤是正治。现在正在向阳明转变，何以见得？发生热厥了，就是证明。所以加点石膏，清一下里热，问题就解决了。也可以用四逆散，这是胡老的意见。