伤寒论、金匮要略自学课程录（75）
第六章、太阳阳明合病
18、文蛤汤
【组方】：文蛤五两，麻黄，甘草，生姜各三两，石膏五两，杏仁五十枚（20克），大枣十二枚。右七味，以水六升，煮取二升。温服一升，汗出即愈。
这条条文错了！胡老指出本条与伤寒论141: “病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散......”是颠倒了，所谓“张冠李戴”，应该是传抄中搞错了。因此本条文蛤汤对应的条文应该为“病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。”而141条则改为“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤散（阳明病）主之。”条文说“兼主微风，脉紧，头痛”，这是对的，文蛤汤是发汗药，而文蛤散止渴。“以冷水潠之，若灌之”，以水喷脸或者用水来浇身，皆属“水逆”的逆治。参75条。
病在阳这里指病在表，应发汗，但是却使用水逆，古人想以这种办法来刺激机体出汗，反而使里热郁闭，便烦躁，起鸡皮疙瘩，烦热不除而口干舌燥，“反不渴”是因为胃中无热或者胃有停水的原因。整个证候就类似于大青龙汤的不汗而烦躁，但是程度轻一点，证见：微风、脉紧、头痛、渴。这个时候用文蛤汤发表除烦。文蛤汤是大青龙汤减量麻黄、石膏，去桂枝，加文蛤组成。或为麻杏甘石汤与越婢汤合方，再加酸敛止渴的文蛤，故治麻杏甘石汤与越婢汤的合并证而渴者。
因此本方证应是有表证、无汗、烦躁但有烦渴。
文蛤：咸，收敛药，类似牡蛎的功效。《神农本草经》：【文蛤】治恶疮蚀五痔。生东海。《名医别录》：【文蛤】味咸。平。无毒。主治咳逆胸痹。腰痛胁急。鼠瘘。大孔出血。崩中漏下。生东海。表有文。取无时。
问题：本方是否可以用牡蛎代替？或采用牡蛎+花粉药对？
19、麻黄连轺赤小豆汤
【组方】：麻黄二两，连轺二两（连翘根），杏仁四十个（16克），赤小豆一升（150克），大枣十二枚，生梓白皮一升(80克)，生姜二两，炙甘草二两。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。半日服尽。
这条也是简文，有发热恶寒，头项强痛，无汗表实，同时有里湿热，体发黄，这是太阳阳明合病，麻黄连轺赤小豆汤主之。麻黄、杏仁解表；生姜解表也健胃利水；生梓白皮、连轺去里热，赤小豆怯湿。遇到发黄的病，有表证，无汗，有湿热，用此方。若有汗就用桂枝汤加黄芪合方茵陈篙汤。若在里发黄，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤。若在半表半里，柴胡证状俱全，发黄而呕有热，就用小柴胡合茵陈蒿汤或合五苓散，不配伍，只用小柴胡汤也能去黄。如果半表里兼里实，用大柴胡合茵陈蒿汤。如果湿热兼寒饮，用茵陈五苓散。全在于随证而变。
从以上条文联系到温病学派的一个名方，三仁汤，与麻黄连轺赤小豆汤有相似之处。
《温病条辨》上篇第43条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细，胸闷不飢，午后热甚，病难速已，名曰湿温。长夏深秋同法，三仁汤主之。”
三仁汤组方：杏仁5钱，滑石6钱，白通草2钱，白寇仁2钱，竹叶2钱，厚朴2钱，薏苡仁6钱，半夏5钱。日三服。（根据《温病条辩》）
方解：杏仁、竹叶、半夏降浊于上，薏苡仁、滑石、通草利尿于下，白寇仁、厚朴消满于中，三焦既通，湿行热解，此燥湿利水之剂，可用于水停心下，喘满咳逆之证，是个非常不错的组方。
但是吴鞠通说“头痛恶寒，身重疼痛”，此时明明有湿遏热郁的风湿表证，需发表兼祛湿，三仁汤何以胜任发表？宜麻黄杏仁薏苡甘草汤为是。不得不提，温病学派立下一条戒律，“湿热病不可发汗”，这是不对的。“湿热病不可下”，这才是对的。又，吴鞠通说“长夏深秋同法”，以时令测度用药，有“夏禁麻黄、冬禁石膏”之说，颇为荒唐。因此，吴鞠通创三仁汤，体现他天才的一面；但他在对自己所立方子的理解上却存在偏差。我们在学习中必须加强自己的内功才是。
【补充】：下面两条，在讲课中没有安排，也属于太阳阳明合病范围，特补充之。
这是简语。太阳与阳明合病，当指既有发热恶寒无汗的表证，同时又有大便难的里证而言。喘为承气汤和麻黄汤的共有证，不过承气汤证为腹满而喘；而麻黄汤证为喘而胸满，故谓不可下，宜麻黄汤先发汗解表。注意这是合病，不是并病，应当先解表。
腹满而喘者，腹满为主而喘为客，即先由于实满上迫胸隔，阻碍呼吸因而发喘，下之满自去，而喘亦自已；喘而胸满者，则喘为主而胸满为客，即先由于呼吸困难，胸腔内压增高因而胸满，发汗以平喘，则满自消。证有主从，治分表里，对于辨证甚关重要。
脉浮无汗而喘，此喘发自于表实甚明，说是「阳明病」，亦如36条之意，为有阳明证之太阳阳明合病，亦宜麻黄汤先发汗解表。