伤寒论、金匮要略自学课程录（34）
第三章、阳明病
第二节阳明方证
十、胃家实证
3、调胃承气汤
【组方】：大黄四两(去皮，清酒洗)，甘草二两，炙，芒硝半升。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
【方解】：里热实证。此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴，而加安中缓急的甘草，既不足以消胀去满，又缓硝黄的急下，故以调胃名之。
歌曰：调胃承气用甘草，安中缓急调胃好。芒硝软坚大黄下，阳明里实无晚早。
寒29：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤（太阴）主之。
【注】：这条放到以后学习。
伤寒70：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
【注】：发汗，有不同后果。一个表解病愈，这是最好的。一个发汗不当致虚极而入阴证，「恶寒者」，仲景不是说表证的「恶寒」，是说阴证的虚寒。联系紧接前面的68、69条都是谈发汗入阴证者，用了芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤补救，这些放后面学习。另一个发汗后不恶寒反恶热了，丧失津液转阳明病。实热与调胃承气汤，这是概要的说法，「与」，故不说「主之」。「但热者，实也」，既有白虎汤证，又有调胃承气汤，大实得用小承气汤、大承气汤。
伤寒94：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
【注】：表证未解，「脉阴阳俱停」，浮取脉就是候其阳，沉取其脉就是候其阴，无论浮取沉取，脉都宁静，这是人体有阴阳自和之趋势，联系以前伤寒论58条「凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈」，这是有自愈的可能。但误治之病，人必虚了，自愈也得「必先振栗汗出而解」。
「但阳脉微者」，微当弱字讲，不是脉微欲绝，即浮缓浮弱，桂枝汤证，这就不是自愈了，得用桂枝汤「先汗出而解」。
「但阴脉微者」，脉沉取而缓弱，为亡津亡血，里不和。亡津亡血就用宜调胃承气汤？在临床上不能仅根据脉，还要问口干、大便秘结不通与否，如果是，则判断胃中干，胃有热，这时一般宜调胃承气汤。并不是说一遇「但阴脉微者」，就「下之而解」，就「宜调胃承气汤」，这说不通。仲景为什么说这种不清不楚的话？要知道仲景是在集中谈「宜调胃承气汤」，所以简语即可，但叔和在安排篇次结构的时候，按照他自己的理解，东放一条、西放一条，有点混乱，所以使人产生摸不着头脑的感觉。
伤寒105：伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者。脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
【注】：伤寒十三日（大约数字），「不解」，不是表不解而是病不解，已过太阳地界入里（所谓「过经」），出现谵语，说明里有热、实，应该下之。如果此时患者小便利，水有去路，大便就应该硬，但是患者反而出现下利，脉却是调和的，不是脉微欲绝，说明并非阴寒下利，由此判断此前有医生用了巴豆一类热性攻下药，故致利。仲景说当以调胃承气汤治之。
伤寒123：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。
【注】：这条是汤液经原文，因此105条是仲景对这条的论广，本应放在一起，而且这条应在前，叔和放乱了。太阳病在十余日的时候有陷于里之势（所谓「过经」），现在心下老是温温欲吐，郁郁微烦，腹微满，大便反溏，大便溏的腹满也不会太满。一问病人，果然「先此时自极吐下者」，就是用了巴豆一类。这时可与调谓承气汤。这条同上条情况相似。
「不尔者」，如果不是用巴豆而成上面证侯，则是柴胡证了，「不可与」调胃承气汤。现在「但欲呕、胸中痛、微溏者」，这些每一个分开看都是柴胡证，为什么说「非柴胡证」呢？辩证很重要。柴胡证是心烦喜呕（呕了才舒服），不是愠愠欲吐之难受，同时参考腹微满大便溏，所以才知是极吐下所致。
伤寒207：阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。
【注】：这条是针对栀子豉汤。发汗吐下后心烦不得眠之虚烦证用栀子豉汤。如果发热汗出，没经吐下，不恶寒只恶热，这种烦燥是胃家实之烦，而不是虚烦，可与调胃承气汤。调谓承气汤是承气汤中最轻的泻下剂，调胃不和，大黄加芒硝泻热，配以甘草可缓其猛。若大泻下、大利尿，甘草就不能用，如五苓散、猪苓汤、大承气、小承气就没有甘草。有的版本这条说「顿服」，大黄四两，胡老认为这个剂量太大，还是应该像组方说明说的「少少温服之」。
伤寒248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
【注】：蒸蒸发热，即潮热。太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。这点联想到伤寒论第6条若「发汗已，身灼热者，名风温」。这是阳明病了。当然白虎、三承气汤都有使用机会。这条单说「属胃也」，当指尚无潮热、腹满不甚，热、实都不到火候，故以调胃承气汤主之。
伤寒249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
【注】：题首「伤寒」，是仲景论广，泛指太阳病用了吐法后，胃不和腹胀满，没有细说程度，未提腹痛、谵语、潮热、宿食等，又吐后，胃中实满已有所去，与大承气汤证得大实大满显然有别，故不是大承气汤证。「与调胃承气汤」，说得很灵活。吐后气逆，胃常不和，少与调胃承气汤和之则愈，乃常法。当然腹胀满程度再重写也可用小承气汤。
阳明病胃家实，有热实（里热充斥）、容物毒实（如燥屎、宿食等容物毒变者）之不同，程度亦有很大差别，为证表现也不一样，所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证；实满腹胀为主者，小承气汤证。程度要把握好。