有一种难过叫，我不在这里 ——君安精选案例“散点话疟疾”
作者：张友 陈建霞—广东深圳市龙岗中心医院
整理：浦怡菁—浙江海宁市康华医院
审核：华星—陕西省安康市中心医院
有一种难过叫“我不在这里”，有一种遇见叫“相见恨晚”却恰逢其时；就在四目相顾的一瞬间，已认出了你；形态特征与离群散点，终定下你。今天我们邀约您一起弃繁从简、另辟蹊径——识散点，辨疟原虫，共话疟疾。
简要病史
患者男，26 岁，自述 2019 年 3 月 13 日至 2019 年 4 月 19 日在埃塞俄比亚、埃及等地生活，当地有黄热病、疟疾等传染病流行，否认蚊虫叮咬。间歇性发热 4 天，出现寒战、发热、出汗、乏力，无头痛、咳嗽、咳痰等症状。于同年 4 月 24 日就诊，以疟疾？黄热病？血小板减少症等病因待查收入我院。
查体: T 38.9℃，BP 111/63mmHg，R 20 次/分，p 124 次/分，律齐，神志清，两肺未闻及干湿啰音，腹软，肝、脾肋下未及，神经系统未见异常。
血常规分析
血常规检测结果及 Flag(S) 报警提示如下：
1.WBC Flag(S):WBC Abn Scattergram（白细胞散点图异常）；
2.RBC Flag(S):iRBC？（疑有内含物的红细胞）；
3.PLT Flag(S):Thrombocytopenia （血小板减少）。
1.XN 系列血液分析仪的 WDF 通道主要用于白细胞五分类，正常红细胞在 WDF 通道中因溶血素的作用使红细胞溶解，轮廓消失，会留下残骸的“影子”，如红细胞中有疟原虫而不能被破坏，未能破坏的疟原虫可引起白细胞五分类散点图异常变化，这里主要是由于疟原虫环状体以下的各个时期（如大滋养体、裂殖体及配子体期）引起的白细胞五分类散点图异常；因为纵坐标 SFL 反映细胞内 RNA 和 DNA 含量，与影红细胞强度一致，且处于同一水平线上；横坐标 SSC，反映细胞内容物的复杂程度，比未寄生疟原虫的红细胞强，主要是由于寄生在红细胞内未破坏的疟原虫所致，特别是与中性粒细胞侧向散射光强度相似，较酸性粒细胞侧向散射光强度弱，所以在中性粒细胞散点区域下方出现紫红色异常离群散点（如图1）；
2.WNR 通道的溶血素对红细胞溶解能力强，对被疟原虫感染的红细胞破坏更大，不易被误认为有核细胞，但比影红细胞的荧光强度要强，因此在影红细胞区域（如图3）右上出现紫红色异常离群散点（如图2）。
Q-FLag 提示界面如图所示：iRBC（疑有内含物的红细胞）？
（只有当 iRBC 检测数值高于内设参数时，仪器才会出现报警提示）。
注：XN 系列血液分析仪通常使用 pRBC（寄生虫感染红细胞）标识进行报警提示；pRBC 与 iRBC 报警提示同理，当pRBC超过阈值时，仪器会提示 pRBC 的报警，并且可以通过 XN 系列流水线预设的推片规则，当样本触发这一规则时，仪器自行推片染色，进行显微镜人工镜检复核。
外周厚血膜涂片
注：在厚血膜中，各期疟原虫的体积略为缩小，其中，环状体、大滋养体的形态改变较大，而裂殖体和配子体的形态则无明显变化。
在厚血膜中各期疟原虫的形态特征如下：
1.疟原虫环状体较大，核 1 个；胞浆较厚，常呈“!”或“,”状;
2.疟原虫大滋养体较大，呈阿米巴样，形状不规则；核位于胞浆中或外边，胞浆常缩成圆形或断成数块，疟色素分布不匀;
3.疟原虫裂殖体较大，裂殖子 12～24 个，疟色素可见；
4.疟原虫配子体较大，圆形，疟色素粗大；雌配子体较大，核小，胞浆深蓝色；雄配子体较小，核大，胞浆浅蓝色;
5.疟色素：棕黄色，细小，杆状或结成粗大颗粒，分布不匀;
6.被寄生红细胞：可见红细胞“影子”和薛氏点。
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疟原虫配子体（绿色）
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外周薄血膜涂片
疟原虫环状体（如蓝圈）
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疟原虫大滋养体（如红圈）
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疟原虫环状体（如蓝圈）；
疟原虫大滋养体（如红圈）
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疟原虫雌配子体（如绿圈）
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间日疟原虫各期特征
1.间日疟原虫环状体：感染虫体的红细胞大小正常，外形规整；虫体红核蓝浆，较恶性疟原虫的环状体粗大，呈“戒指”或“！”样。
2.间日疟原虫大滋养体：感染虫体的红细胞胀大，外形规整；虫体红核蓝浆，呈“阿米巴”样，空泡明显；胞浆内可见棕黄色、细杆状疟色素及淡红色、细小的薛氏小点。
3.间日疟原虫未成熟裂殖体及成熟裂殖体：感染虫体的红细胞胀大，外形规整；红细胞内含有红核蓝浆的未完全分裂的裂殖子或成熟裂殖子12-24个；胞浆内可见棕黄色、细杆状疟色素及淡红色、细小的薛氏小点。
4.间日疟原虫雌配子体：感染虫体的红细胞胀大，外形较规整；虫体红核蓝浆，胞核偏于一侧，核染色质致密；胞浆占满整个红细胞，棕黄色、细杆状疟色素隐约可见，淡红色、细小的薛氏小点明显可见。
5.间日疟原虫雄配子体：感染虫体的红细胞胀大，外形规整；虫体红核蓝浆，胞核位于中央，核染色质疏松；胞浆占满整个红细胞，棕黄色、细杆状疟色素隐约可见，淡红色、细小的薛氏小点明显可见。
快速疟原虫抗原检测（胶体金法）
在检测区(T2)及质控区(C)各出现一条红色反应线，提示感染除恶性疟以外的其他三种疟疾(三日疟、卵形疟、间日疟)的单项或混合感染。
临床诊断
1.疟原虫胶体金法检测结果及外周血涂片中查见疟原虫环状体、阿米巴样大滋养体及配子体，其形态特征符合＂间日疟原虫＂，考虑间日疟原虫感染，建议送 CDC 确诊。
2.该患者经实时荧光 PCR 技术确诊为间日疟原虫感染。
疟原虫的预防与治疗
散点知识延伸
不同疟原虫在 Sysmex XN WDF 异常散点分析：
(A)正常 WDF 散点图；
(B)Pf：嗜酸性粒细胞区异常左移；
(C)和(D)Pf 和 Pm 共感染：嗜酸性粒细胞区异常左移；
(E)Pm：嗜酸性粒细胞区域异常左移；
(F)Pm：灰色非分离区域；
(G)Po：嗜酸性粒细胞区域异常左移；
(H)Po：两个中性粒细胞区(假性未成熟粒细胞);
(I)Po：两个中性粒细胞区；
(J)Pv：两个中性粒细胞区；
(K)Pv：两个中性粒细胞区。
Pf：恶性疟原虫；Pm： 三日疟原虫；Po：卵形疟原虫；Pv：间日疟原虫；WDF：白细胞五分类通道（如下图）。
WDF 和 WNR 通道联合检测 Malaria(疟疾)的应用
结束语
近几年，随着流动人口日趋频繁，外出旅游，工作学习等常态化出行的背后，输入性疟疾也随之增多，成为我国疟疾发生的主要因素。该案例年轻男性，血常规三系仅血小板减低，WDF、WNR 通道出现紫红色离群异常散点，询问流行病学史，高度怀疑疟原虫感染，最终“金镜检”检出疟原虫环状体，大滋养体，配子体；第一时间给予了临床可靠的病原学诊断依据，再次完美展现了散点与形态结合分析，这一颇具检验特色的强项优势！
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参考文献：
1.汤林华,高琪,余新炳,等.中华人民共和国卫生行业标准（WS 259-2015）疟疾的诊断[S].北京:中国标准出版社,2015:6.
2.汤林华,高琪,符林春,余新炳,等.中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 485-2016）抗疟药使用规范[S].北京:中国标准出版社,2016:1-16.