论一个执业医师的职业素养
医生是医院重要的组成部分，但是，一个医院知名度来源于全体医务人员的鼎力协作，同时，需要有良好的医德医风、专业知识、沟通技巧以及为人处世，这样职业素养是医生必备的看家本领，如果做不到以上几点，个人观点：根本不配当一个医生，在病人面前只是为了给足你面子，让你在病人面前有尊严。
今天谈讨一个从业20多年的老司机，我作为一个小护士还是非常尊敬这个老司机，毕竟在我刚出生的时候，他已经是一个医院的新司机，可是在职业生涯这么多年，一个新司机经历成为成熟老练的老司机，可是这个司机20多年的技术并没有一点长进，还不如一个刚入职场没有驾驶证的新手，因此，我坐上这个车，有点害怕，容易出现疲劳驾驶、超员载客、酒后驾车、超速行驶等情况；先不说这个了，聊聊我和他值班哪天发生的故事。
一个抱着肚子蹒跚步入急诊室的一个中年男性，患者自诉腹痛3小时， 急性面容，在我这个成熟老练的护士看来，按照检伤分类，该患者属于黄色区域，需要优先处理，经过询问患者既往史、饮食情况、发病时间等；该患者出现右下腹疼痛，初步考虑阑尾炎，但是，也需要与其他腹痛患者进行鉴别诊断（鉴别胆囊炎：墨菲氏征阳性；鉴别胰腺炎：需要有各种酶学的支持；鉴别肠炎：需要有化验检查、鉴别胸痛：需要有特种蛋白和特种酶学等），同时需要相应辅助检查进行支持，才能明确诊断。
这个时候老司机对患者进行腹部查体，在腹部查体过程中，我这个老护士对于腹部查体不忍心想笑，可是，在患者面前我还是一本正经，老司机让患者仰卧位、并没有屈膝，而是让患者双腿伸直，我心里嘀咕，这样符合常规腹部查体吗？检查后患者压痛、反跳痛、转移性右下腹痛等体征已经出现，没错，十拿九稳应该是急性阑尾炎。为了保险期间，进行常规的腹部超声检查，发现患者并阑尾也没有水肿和穿孔，结果确是输尿管结石。
患者处置完，离开急诊室，我私下问这位老司机，腹部查体应不应该屈膝？反跳痛出现说明了那些问题？
听到老司机是这样回答的：腹部查体就应该这样呀，我没错；再说我现在也不会查体，（我暗自想，作为一个老司机腹部查体中的触诊都不能，患者能放心教导你手上吗？）；反跳痛说明了啥，老司机告诉我，就是肚子痛（说明病变已经波及到腹膜）。
对于我们这个从业20多年的老司机，我已经佩服的五体投地，不知如何是好。对于这样的医生你能放心的让他看病吗？所以在就医得时候不要一味的要求高职称、大专家；高职称、大专家并不一定技术好（这只是相对而言）。
今天小编科普一下，如何进行腹部查体？
1
腹部体表标志
肋弓下缘：腹部体表上界，由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成，常用于腹部分区，肝脾的测量和胆量的定位。
剑突：胸骨下端的软骨，是肝脏测量的标志。
腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角，常用于判断体型及肝脏的测量
腹中线：胸骨中线经脐的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝
腹直肌外缘：锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位
髂前上棘：髂嵴前方的凸出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位
腹股沟韧带：腹部体表的下界，寻找股动脉，股静脉的标志，常是腹股沟疝的通过部位
脐：位于腹中部，向后投影相当于第3-4腰椎之间，腹部四分法的标志，次处易有脐疝。
肋脊角：—两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，检查肾叩击痛的位置。
2
视诊
准备物品，洗手，报告开始
与病人沟通：目的，配合
体位：受检查者低枕仰卧位，双腿屈起，双手自然置于身体两侧。
正确暴露腹部：上自剑突，下至耻骨联合
1、检查者站在其右侧，先俯视后平视。俯瞰正视全腹，自上而下腹部视诊全腹。然后检查视线处于与受检查者腹平面同水平，自侧面沿切线方向观察。
2、腹部分区：通过脐划一水平线和垂直线，两线相交将腹部分为四区：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹
腹部九区：两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线作两条水平线，以左、右髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线。四线相交将腹部划分九区：即左季肋部、左腰部、左髂部、右季肋部、右腰部、右髂部、上腹部、中腹部和下腹部。
4、视诊内容：视诊腹部外形是否平坦，皮肤有无异常，呼吸运动是否存在或有无异常，有无腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波等。
【腹部外形：腹部平坦，腹部饱满，腹部低平，全腹膨隆（积液，积气，巨大肿块），局部膨隆，全腹凹陷（舟状腹），局部凹陷（腹壁疝）
腹部皮肤：皮疹，色素（格雷特纳征-肋腹部，蓝色，胰腺炎；库伦征-脐周，下腹壁，宫外孕），腹纹（妊娠纹，紫纹-皮质醇增多），瘢痕，体毛，上腹部搏动（腹主动脉瘤，右心室增大）
呼吸运动：男性腹式，女性胸式
腹壁静脉曲张：正常时脐水平线以上的腹壁静脉血自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉。门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉，脐孔而入腹壁浅静脉流向。
下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉张血流均转向下方，借简单的指压法即可鉴别。
胃肠型，蠕动波：胃肠道梗阻；正蠕动波，左-右；逆蠕动波。
3
听诊
1、肠鸣音：在脐附近听诊肠鸣，至少1分钟。①肠鸣音正常：每分钟4-5次。②肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。③肠鸣音消失：3-5分钟听不到肠鸣音。
2、血管杂音：动脉性（收缩期喷射性杂音）：腹中部：腹主动脉瘤（搏动肿块），腹主动脉狭窄（搏动减弱）；左右上腹：肾动脉狭窄；下腹两侧：髂动脉狭窄。静脉性（连续性）：脐周或上腹部，门脉高压侧支循环形成（克吕韦耶-鲍姆加腾综合征）。
3、振水音：医师一耳凑近上腹部，或膜型听诊器置上腹部，用冲击触诊法振动胃部或摇晃受检查者身体。意义：空腹或餐后6—8小时仍有，提示幽门梗阻或胃扩张。
4
扣诊
（来源：腾讯视频）
1、左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部
2、肝脏：肝上界：右锁骨中线上，第2肋间向下叩，由清音变浊音，为肝相对浊音界，在向下叩1-2肋间，由浊音变实音，为肝绝对浊音界。肝下界：右锁骨中线上，由脐平面（腹部鼓音区）向上叩。正常：上界位于第5肋间，下界位于右季肋下缘，上下径9—11cm。双侧对比检查，肝区叩击痛。
3、移动性浊音：从腹中部（脐部）开始，向左侧腹部叩诊（鼓音→浊音），左手扳指不离开腹壁。嘱患者右侧卧位，继续向左侧叩诊，直至浊音→鼓音。从此处开始再往回叩（即往腹下侧叩诊），当叩诊音由鼓音→浊音时，嘱患者左侧卧位，继续叩诊，浊音→鼓音，阳性提示腹水＞1000ml。（正确体位：平卧→右卧位→左侧卧位；正确方法：腹中部→左侧腹→右侧腹→腹中部→左侧腹）。
4、肋脊角叩击痛：两侧背部12肋与脊柱之间的夹角。
5、膀胱叩诊：先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆，以右手自脐部向耻骨联合方向触诊下腹部有无饱胀感。然后，在腹中线上，自脐部开始，逐渐叩想耻骨联合，直至鼓音→浊音，即可能充盈膀胱的上界。同样方法叩诊两侧，需要与巨大卵巢囊肿浊音区鉴别，可在排尿后再行叩诊，如浊音→鼓音，则为尿潴留所致膀胱增大，如仍为浊音区为卵巢囊肿所致。
5
触诊
1、检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲应短。仰卧位，双腿屈曲暴露腹部，腹部放松。
2、从左下腹开始，逆时针方向，浅触诊全腹（压陷1厘米），了解腹肌紧张度，有无压痛、肿块、搏动。
腹部紧张度：全手掌放于腹壁上，使受检查者适应片刻，检查者此时可感受受检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查完一个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。检查者口述腹壁紧张度增加时触诊感觉：强直呈木板状，不易压陷；腹壁紧张度减低时触诊感觉：手指按压时腹壁松软无力，失去弹性。
压痛及反跳痛：检查者触诊受检查者腹部，出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，受检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛。是腹膜壁层已受炎症累及的征象，腹膜刺激征即：压痛、反跳痛、腹肌紧张三联征。
深部触诊：了解腹内深部病变及脏器情况，检查者以并拢的2、3、4指，将腹型压陷至少2厘米以上（2—5cm），以了解腹腔内脏与包块情况，然后将指端逐渐触向腹腔包块，并在包块上做上下、左右滑动触摸。
3、肝脏：（大小，质地，边缘，表面，压痛，搏动，摩擦感，肝震颤：肝棘球蚴病）
单手法触诊肝脏：部位：在右锁骨中线上，前正中线上。方法：右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在受检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随受检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手法触诊肝脏。部位：在右锁骨中线上，在前正中线上。方法：检查者右手位置同单手触诊手法，而用左手托住受检查者右腰部，拇指张开至于季肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。
4、肝颈静脉回流征：嘱患者卧床，头垫高枕30度，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。肝颈静脉回流征阳性是指当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性
5、胆囊触痛征：单手滑行触诊法：将右手4指并拢，掌指关节伸直，于与肋缘大致平行地放在受检查者右上腹部，然后随受检查者呼气，手指压向腹深部，吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。Murphy征（钩指触诊法）：检查者左手掌平放于受检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气。判断Murphy征阳性：突然因疼痛而屏住呼吸或胆囊点压痛。
6、双手法触诊脾脏：卧位，两腿稍屈曲，左手掌置于左胸下部第9—11肋处，将脾从后向前托起，并限制胸廓运动，右手掌平放脐部，与做肋弓大致垂直方向，并配合呼吸，从脐移向左肋弓，如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
7、双手法触诊肾脏：右肾：检查者立于受检查者右侧，嘱受检查者做较深呼吸，检查者以左手掌托住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于受检查者吸气时双手夹触诊，可触到光滑钝圆包块——肾脏。左肾：。
8、液波震颤：检查者以一手掌面贴于受检查者一侧腹壁，另一手4指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。腹水3000-4000ml。
9、腹壁反射 ：上腹壁反射：用竹签或锐器迅速自外向内，沿肋缘下轻轻划腹壁，上腹壁收缩。中腹壁反射：从腹外侧沿脐水平向脐部划去，中腹壁收缩。下腹壁反射：自下腹部外侧划向耻骨联合，下腹壁收缩。上（胸7-8）、中（9-10）、下（11-12）腹壁反射消失---同平面胸髓病变；双侧上、中、下腹壁反射消失----昏迷和急性腹膜炎患者；单侧上、中、下腹壁反射消失----同侧椎体束病变。
10、腹部痛觉：乳平面-胸4，剑突-6，剑突与脐中点-8，脐-10，耻骨联合-12。
—— END ——