缺血性卒中患者临床研究中的指标——mRS评分，原来有这么多故事！

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一起看看mRS评分在缺血性卒中患者中的应用。
脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率、高病死率的特点，严重威胁患者的健康和生命，影响患者躯体功能，给个人与社会带来了巨大负担。在临床诊疗以及临床试验中，对缺血性卒中患者进行综合评估时，经常会用到脑卒中相关的评估量表，包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）等，如何合理地选择和应用测量工具尤为重要。mRS作为评定卒中后神经功能恢复情况与残障情况的量表，我们一起来看看其在缺血性卒中患者中的应用吧。

扒一扒mRS的“前世今生”

mRS的前身是Rankin量表，1957年，Rankin量表由Rankin设计出来用于评估卒中结局，1988年，Warlow为提高量表的全面性，对它进行改良，成为了现在临床上普遍应用的mRS[1]。mRS主要是测量患者的独立生活能力，包含身体功能、活动能力和日常生活参与能力[2]，常用于评价各类脑卒中患者预后状况，以及对康复期患者功能残疾水平的疗效判定。mRS量表0分表示无症状，5分表示严重的残疾，评分上1分的变化通常对应临床上重大的改变（表1）。
表1：mRS量表评分标准
作为评估缺血性卒中患者预后情况的常用量表，mRS评分在临床应用上有着以下独特的优势[3]：

  • 操作简便，通过简单询问可得出评分；

  • mRS作为功能残疾水平的疗效判定指标，具有较好的可靠性和真实性，标准的mRS评估方法是评估者与患者之间进行直接面谈；

  • mRS量表中没有体格检查的相关内容，因此可以通过电话或者问卷等形式实现远程评估。

不过mRS评分也有一定的局限性[3]，如与改良Barthel指数（MBI）相比，无细节的日常生活具体指标，评估方法相对主观；同时mRS评分可能受到合并症及患者社会经济状况的影响。由于mRS评分等级较少，其反映患者短时间内较小功能改变的敏感性也可能较低。

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mRS在临床试验中作为有效性终点

临床上对缺血性卒中治疗药物的需求较大，因此国内外相关药物的研发一直较为活跃，而一个好的疗效判断指标对于缺血性卒中临床试验意义重大。目前已有多种功能评估量表可供选择使用，其中mRS被大力推荐作为脑卒中临床试验终点指标[4]。国际脑卒中临床试验中mRS评估的标准时间点是首次症状发作后的30或90天，这段时间被认为可以反映较长期的临床结局[5]。
2018年，国家药品监督管理局（NMPA）发布了《急性缺血性脑卒中治疗药物临床试验技术指导原则》[6]，对脑卒中临床试验的设计要点进行了指导（图1）。其中，关于有效性终点的选择，指导原则中指出考虑到脑卒中受试者症状、严重程度和恢复方式的异质性，建议联合使用不同的评估工具，从而使其在结果上形成互相的支持。通常确证性试验主要有效性终点使用90天的mRS，在早期探索性试验中也可以考虑选择2周的NIHSS评分。
图1：NMPA发布《急性缺血性脑卒中治疗药物临床试验技术指导原则》的通告
此外，中华医学会神经病学分会《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》也指出[7]：近年来急性脑卒中试验最常用的主要指标为死亡或残疾，mRS包含了死亡和残疾信息，故应用最为广泛，也有试验用Barthel指数（BI）评分。mRS评分3-5分或BI评分低于60分常作为残疾的标准。其他指标如死亡、致死性或症状性颅内出血、NIHSS评分、血管再通率、痴呆/认知功能等可作为次要指标。在探索性研究中，也可根据需要从这些次要指标中选出主要指标。

以mRS作为有效性终点

这个药看来够自信！

随着脑卒中在全球的发生率日益增加，判断治疗措施对脑卒中的疗效，不仅需要关注该治疗措施能否降低患者的死亡率，患者的功能预后和生活质量改善情况也是研究中的重要关注对象，因此将mRS作为有效性终点越来越得到临床试验的重视。神经保护治疗是急性缺血性卒中的治疗方式之一，虽然神经保护剂相关临床试验众多，但是使用mRS作为有效性终点并且具有明确疗效的少之又少。令人欣喜的是，双靶点神经保护剂依达拉奉右莰醇Ⅲ期临床试验（TASTE）成功改变了这一局势[8]。
TASTE研究结果显示[8]，依达拉奉右莰醇组在第90天mRS评分为0-1分的受试者比例显著高于依达拉奉组（67.18% vs. 58.97%，P=0.004）（图2），且主要疗效结果在各亚组之间基本一致；依达拉奉右莰醇组在治疗第14天NIHSS评分较基线改变值显著大于依达拉奉组。安全性上，两组在所有不良反应的发生率、严重不良反应发生率、死亡人数等方面相似。
图2：依达拉奉右莰醇组和依达拉奉组在第90天mRS评分情况
TASTE研究中依达拉奉右莰醇组mRS评分的显著改善，证明依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能较好地改善急性缺血性卒中患者预后，这也为急性缺血性卒中患者的治疗带来了新希望。采用mRS这一“硬指标”作为有效性终点，也是TASTE研究成为高质量临床试验的原因之一。

总结

mRS是一种简单、省时、易于被患者和评估者接受的量表，并且能较为准确地评定脑卒中患者功能残疾水平。在神经保护剂相关的临床试验中，TASTE研究是为数不多的采用mRS作为有效性终点的临床试验，也希望国内神经保护相关临床试验可以加大mRS评分的应用，进一步提高临床试验的质量。

参考文献：

[1]王云霄, 袁俊亮, 胡文立. 常用卒中量表的研究进展[J]. Chin J Stroke, 2016, 11(12).
[2]van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke，1988，19：604-607.
[3]范玉华,姬晓昙,蓝琳芳.国内脑卒中临床试验疗效判断方法中改良Rankin评分的应用现状[J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(07):412-415.
[4]McArthur K, Fan Y, Pei Z, et al. Optimising outcome assessment to improve quality and efficiency of stroke trials[J]. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research, 2014, 14(1): 101-111.
[5]Huybrechts K F, Caro J J, Xenakis J J, et al. The prognostic value of the modified rankin scale score for long-term survival after first-ever stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2008, 26(4): 381-387.

[6]《急性缺血性脑卒中治疗药物临床试验技术指导原则》.https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/ggtg/qtggtg/20180209175801578.html

[7]刘鸣,张世洪,朱以诚.中国急性脑卒中临床研究规范共识2018[J].中华神经科杂志,2018,51(04):247-255.

[8]Xu J, Wang A, Meng X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial[J]. Stroke, 2021, 52(3): 772-780.

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